llibre de resums - Congrés de la Societat Catalana d'Anestesiologia ...

P32. SEGURETAT EN LA PRÀCTICA DE TÈCNIQUES ANESTÈSIQUES LOCOREGIONALS
G. Novas; J. A. Blanco; E. Grañena; Mª Á. Daras; J. Castellnou; C. Lozano
Hospital de Tortosa Verge de la Cinta
INTRODUCCIÓ: Els estàndards d’actuació o protocols per a la realització de
bloqueig neuroaxial, estan ben establerts en les diferents Societats de la nostra
especialitat, tot i que hi ha una certa discrepància respecte l’emplaçament
on es poden realitzar les esmentades tècniques (paritoris, quiròfan, CMA,
pre-quiròfan). És fonamental que l’anestesiòleg tingui una forma d’actuació
reglada, per tal de disminuir es riscs, i per tant, d’augmentar la seguretat del
pacient i de l’actuació pròpia. Tots els protocols destaquen la monitorització
mínima a què s’ha de sotmetre el pacient durant la tècnica anestèsica, que
consistiria en freqüència cardíaca, pulsioximetria, i tensió arterial. A l’espai on
s’actua ha de disposar de tot l’equip i material necessari per intubar i realitzar
reanimació cardiopulmonat en cas de necessitat. Per descomptat, qualsevol
que sigui la tècnica escollida, s’ha de tenir preparada la inducció per
anestèsia general (hipnòtic, atropina, relaxant musucular, material de via aèria
i catéter endovenós col·locat i permeable. No cal que estigui carregat si es
disposa d’ajudant. En el cas d’un bloqueig neuroaxial, serà indispensable per
a la bona pràctica tenir carregades i correctament rotulades atropina i efedrina
(correspondria a l’anestesiòleg ocupar-se’n, si no es té ajudant), i sobretot
no deixar-les en el trasllat del pacient a quiròfan, si ha estat punxat a
la URPA. Regles de seguretat durant l’ALR: Consentiment clar del pacient.
Explicar-li en la visita pre-anestèsica, o en el moment de l’anestèsia tot el procediment,
l’evolució del bloqueig i la forma d’actuació raonada. Disposar de
material complet per a la reanimació cardiopulmonar. La perfusió venosa ràpida
de sèrum (SF o RL), ha de ser un acte rutinari. Respectar el dejú preanestèsic.
Mantenir normes d’asèpsia (rentat quirúrgic de mans, talles i material
estèrils d’un sol ús). Coneixement per part de l’anestesiòleg de les dosis
tòxiques dels fàrmacs emprats, inici d’acció, temps d’instauració, durada i
efectes secundaris. Llum suficient al lloc de treball. És d’obligació comprovar
el nivell de bloqueig, un cop realitzat, amb dades clíniques o instru -
mentals.
CAS CLÍNIC: Presentem el cas d’una dona de 41 anys de 60 Kg de pes i 1’65
d’alçada, ASA II, amb antecedents d’hipertensió arterial, i quirúrgics de cesària,
que és diagnosticada de metrorràgies per polimiomatosi uterina, i programada
per a histerectomia amb doble anexecetomia. A l’arribada al bloc
quirúrgic és avaluada pel resident d’anestesiologia a la URPA, i es decideix
com a pla anestèsic l’anestèsia combinada amb cateterització peridural per
control del dolor post-operatori. Es procedeix, a la mateixa URPA, a la introducció
d’un catéter peridural a nivell de L2-L3, utilitzant per a la punció agulla
Tuohy 18G i tècnica contínua amb sèrum (prèvia sobrecàrrega hídrica).
S’utilitza lidocaïna al 2% per a infiltrar la pell, primer agulla subcutània i després
intramuscular. En el moment d’introduir l’agulla Tuohy, la pacient refe-
PÒSTERS. Dissabte Sessió 5
reix sensació de mareig amb discreta hipotensió conservada, per la qual cosa
s’adminstren 10 mg d’efedrina, i es prossegueix amb la caterització de l’espai
peridural lumbar. S’administra dosi test per catéter de bupivacaïna al 0’5%
amb vasoconstrictor, 2 cc. Al cap d’un minut la pacient refereix bloqueig
motor complet d’extremitats inferiors. S’avalua el nivell de bloqueig sensitiu
amb un cotó impregnat d’alcohol, comprovant insensibilitat fins a T7. Després
de comprovar l’estabilitat del bloqueig intradural durant més de 30 minuts,
s’entra la pacient a quiròfan i es realitza anestèsia general suplementària al
bloqueig intradural. La durada del bloqueig fou de 2 hores.
COMENTARI: Sembla evident que es tracta d’un cas d’anestèsia intradural
accidental, pel tipus i la durada del bloqueig explicat. Però com va ser? En primer
lloc cal destacar que a la URPA del nostre Hospital es compleixen els requisits
i protocols abans esmentats. Quan ens trobem amb un bloqueig intradural
accidental primer cal comprovar l’estabilitat hemodinàmica del
pacient, i el nivell de fixació del bloqueig (si arriba fins un nivell i no progressa
més, no és subdural). En segon lloc, per què fem anestèsia general si
tenim el bloqueig intradural efectiu? 1. Perquè no saps la dosi, i per tant, durada,
del bloqueig. 2. Perquè no saps què ha passat exactament (no surt LCR
pel catéter, on estem?). 3. Perquè la pacient està nerviosa, i se li havia explicat
inicialment un pla anestèsic amb anestèsia general. Es poden il·lustrar diferents
hipòtesis no confirmables amb seguretat: 1. Catéter a espai intradural?,
malgrat aspiració negativa pel catéter (no evidència de sang ni LCR), no
es podria descartar aquesta opció. Tampoc s’observà sortida de LCR per
l’agulla. El bloqueig hauria pogut ser la resposta a la dosi prova de bupivacaïna?
2. Bloqueig subdural accidental, que es presenta de forma habitual
com un bloqueig sensitiu extens, desproporcionat al volum d’anestèsic local
administrat, asimètric i en mosaic amb progressió cefàlica, d’instauració lenta
(a partir de 10-15 minuts, amb progressió durant els 20-30 minuts següents),
acompanyat o no de bloqueig motor (variable en extensió, però limitat i de
curta durada). La reversió del bloqueig subdural sol ser ràpida. 3. Punció intradural
amb agulla intramuscular, amb la injecció de lidocaïna al 2% (inici
d’acció ràpid), sense poder precisar la quantitat. Recordar que una agulla intramuscular
té 3’7 cm de longitud, i l’espai intradural el podem trobar, en alguns
pacients determinats, a menys de 4 cm de pell. L’espai peridural lumbar
té una longitud de 6 mm (el lloc on és més ample és a L2-L3), i es pot
trobar entre 2 i 6 cm de pell (molt variable).
CONCLUSIÓ: Encara que els procediments no surtin tal com estan previstos,
si es segueixen quatre criteris de seguretat es pot evitar un incident crític
i/o greu.
93
PÒSTERS - Dissabte Sessió 5