llibre de resums - Congrés de la Societat Catalana d'Anestesiologia ...

VI CONGRÉS DE LA SCARTD
P7. FLUX CONTINU A TRAVÉS DEL GLOBUS PILOT PER COMPENSAR FUGA AÈRIA
DEL PNEUMOTAPONAMENT TRAQUEAL
P. Hernández; L. Moltó; E. Terrer; R. Arroyo; A. Pérez; L. Gallart
Hospital del Mar-Esperança
INTRODUCCIÓ: En l’anestesiologia sovint hi ha situacions en les que es requereix
una actuació efectiva, pràctica i “creativa” per part de l’anestesiòleg. Presentem
una solució temporal d’una fuga aeria del pnemotaponament durant
una nefrectomia en un cas de intubació traqueal difícil.
CAS: Pacient de 62 anys i 68 kg, que s’intervé d’una nefrectomia esquerre. Exploració
destacada: Mallampati IV, distància tiro-mentoniana de 4cm, bona
obertura bucal. El pacient s’intuba amb fibroscop amb un tub del nº 7 sense incidents.
Es col·loca en decúbit lateral dret i es manté ventilació mecànica controlada
per volum (VT 550ml, FR 12rpm, pr plateau 18cmH2O). Iniciada la cirugia,
s’evidencia fuga de 150ml de VTe i pèrdua repetida de presió del globus
pilot . Es canvia a ventilació controlada per presió (pr. inspirada de 22cmH2O i
FR de 12rpm) disminuint la fuga a 100ml de VTe. S’observa que insuflant continuament
el globus pilot, es minimitza la fuga. Conseqüentment, es col·loca una
clau de tres pasos unida a un sistema extern de flux continu d’aire, a un manòmetre
(Endotest, Rüsch®) i al globus pilot del TET . Amb un fluxe continu
d’oxigen entre 1-2L/min obtenim una presió d’insuflació del globus d’uns
30mbar. Aquest fluxe no augmenta la presió intrapulmonar i permet finalitzar
la cirugia i una ventilació correcte. Evolució postoperatòria sense incidents,
descartant-se broncoaspiració amb Rx tórax a les 24 i 48 h posteriors.
80
CONCLUSIÓ: En situacions anestèsiques complicades com aquest cas per la
posició quirúrgica, la intubació difícil i una fuga del pneumotaponament,
l’intercanvi del TET pot ser difícil. Administrar un fluxe continu extern per mantenir
la presió del pneumotaponament pot resultar una alternativa al recanvi
del TET. Artamendi et al (1) estudià aquest mètode en tràquees de cadàver. Inconvenients
potencials poden ser rotura total del manegot intern, laceració
traqueal en cas de no monitoritzar la presió d’insuflació (2), etc. Es podria utilitzar
aire enlloc d’oxigen per minimitzar el risc d’ignició associat a diatèrmia
i altes concentracions d’oxigen.
BIBLIOGRAFIA:
1. Suárez Artamendi JR. et al. Pérdida de aire en los manguitos de los tubos endotraqueales
durante el procedimiento anestésico. Como solucionar este problema sin
cambiar el tubo? Modelo experimental con traqueas humanas. Rev Esp Anestesiol
Reanim. 1999 Jun-Jul;46(6):236-40.
2. Torres-Machí ML et al. Tracheal laceration after intubation and application of continuous
airflow through the outer cuff of the tracheal tube. Rev Esp Anestesiol Reanim.
2006 Apr;53(4):257-60.
P8. PNEUMOTÒRAX EN PACIENT POSTOPERAT D’ARTRÒDESI DORSAL
L. Perelló; M. J. Carretero; M. Magaldi; A. Tejedor
Hospital Clínic Barcelona
INTRODUCCIÓ: Es defineix neumotòrax com la presència d'aire a l'espai pleural,
podent-se classificar-se en espontani i traumàtic. Dins els espontanis es
conten el primari (sense una causa aparent), el secundari (a malaltia de base)
i el catamenial. Pel què fa als traumàtics, poden ser iatrogènics ( biòpsies, catéters,
ventilació mecànica) o penetrants per arma.
CAS CLÍNIC: Pacient de 20anys, sense antecedents patològics d'interès que
s'intervé d'urgències per fascitis necrosant d'extremitat inferior dreta. Es realitza
anestèsia general balancejada. Paràmetres ventilatoris: volum tidal
7ml/kg, pressió peak 26cm H2O, presió plateau 22 cmH2O, PEEP 7 cmH2O,
FiO2 45%. Al llarg del procediment no es registra cap pressió elevada a via
respiratòria, mantenint pressions màximes de 28 cmH2O. Intervenció sense
incidències, podent-se extubar al pacient en finalitzar. Durant el postoperatori
immediat presenta insuficiència respiratòria hipoxèmica relativa (gasometria:
pH 7.43, pCO2 43mmHg, pO2 85mmHg amb lentilles nasals a 3 litres/minut),
amb aparició a la radiografia de tòrax d’augment de la trama
vascular bibasal. S'interpreta com a signes de lesió pulmonar aguda versus
atelèctasis i s’inicia CPAP, tractament deplector i fisioteràpia respiratòria amb
triflow. Posterior a maniobra d'espiració-inspiració forçada amb triflow el pacient
presenta desaturació brusca fins a 82% juntament amb dispnea i taquipnea,
destacant a l'auscultació hipofonesis d'hemitòrax dret. Es realitza
nova radiografia que mostra neumotòrax apical dret, que ja es demostrava en
la radiografia prèvia, però va passar desaparcebut. Es contacta amb servei
de cirugia toràcica qui decideix la col·locació de tub toràcic. Al cap de 4 dies
es retira el drenatge toràcic donat l’escàs dèbit i la bona evolució clínica i
gasomètrica.
CONCLUSIONS: En un pacient jove la ventilació mecànica pot desencadenar
un neumotòrax, probablement secundari a la presència de bulles. En aquest
cas va posar-se de manifest després de la realització de fisioteràpia respiratòria
amb inspiracions-espiracions forçades. Així doncs, davant un pacient
jove amb hipoxèmia i antecedent de ventilació mecànica s'ha de descartar
el neumotòrax com a probable causa.