llibre de resums - Congrés de la Societat Catalana d'Anestesiologia ...

VI CONGRÉS DE LA SCARTD
Memoria explícita: Es aquella en la cual el sujeto es capaz de recordar y
describir perfectamente la circunstancia en concreto.
Tanto el DIO con recuerdo implícito como explícito pueden dar lugar a un
síndrome que se conoce como Síndrome de Stress Post Traumático. Dicho
problema puede darse hasta en un 50% de los casos de DIO con recuerdo,
cursa con trastornos del comportamiento, insomnio, ansiedad. etc, y debe
ser tratado por profesionales expertos.
El gran problema de DIO siempre ha sido el reconocimiento del mismo por
parte de los anestesiólogos. Esto es debido a que su diagnóstico es complejo
por diversas circunstancias. El despertar intraoperatorio suele ser un
problema silencioso, pues para poder diagnosticado es necesario buscarlo,
no basta con preguntar al paciente en el momento de la educción, y todavía
en quirófano si ha recordado algo de la cirugía pues el paciente se encuentra
todavía sometido al efecto de los fármacos en un estado estuporoso que
maquillará la respuesta.
Los expertos estiman que es necesario un seguimiento del paciente de un
mes con tres entrevistas seriadas, a las 24-48 horas la primera, a los 15 días
la segunda y al mes la tercera para llegar a un diagnóstico real del problema.
Además, se une la dificultad de que muchos de los pacientes que sufren
un DIO, rehuyen posteriormente hablar del tema, por miedo a que se les tache
de locos o por no querer revivir el trauma, y el 65% de los pacientes que lo
sufre no lo cuenta.
Todo esto hace que el problema del despertar intraoperatorio se subestime
como anunciaba la alerta de la Joint Comission en 2004 sobre DIO.
¿Es realmente un problema el DIO?
Desde el punto de vista del paciente, no debemos olvidar que el objetivo principal
de que se le anestesie es no enterarse de nada, y los dos miedos frente
a la anestesia son estos, no volver a despertar o bien despertar demasiado
pronto. Tal como describe Maclean al 50 % de los pacientes les preocupa
que puedan despertase durante la cirugía y según Myles, esto es un factor
importante de insatisfacción.
En una encuesta hecha a anestesistas españoles y comunicada en el Congreso
Europeo de Anestesia Madrid 2006, por N. Fabregas y col, se valoraba con
un 4,5 sobre 5 la importancia de sufrir un DIO en alguno de sus pacientes.
Los datos de incidencia de dicho problema variaban desde el 23% en cirugía
cardiaca reportada por Goldman en el 87 hasta el 0,3% de Dowd en el
98 en cardiaca también, lo que hacía que la percepción del problema se hiciera
más confusa.
En el año 2003 se realizó un estudio multicéntrico en EEUU denominado
AIM TRIAL con el fin de clarificar los datos de incidencia del DIO, concluyendo
que dependiendo de si se consideraba alto riesgo de despertar intraoperatorio
la incidencia sería del 1 % y en casos de bajo riesgo la probabilidad de
sufrir un despertar intraoperatorio era del 1 o 2 por mil anestesias. Pudiendo
concluir que la incidencia varía por tanto entre 0,1 a 1 %. En este estudio se
vio que la cirugía cardiaca, de urgencias, de politraumatizados y cesáreas
de urgencia eran aquellas con una mayor incidencia de despertar intraoperatorio.
Estos resultados se corroboraron con otros estudios publicados en los
que se constata que el DIO es un problema con una incidencia que varia del
0,1 al 1 % independiente del país donde se realice la anestesia y del anestesiólogo
que la practique.
El SAFE TRIAL, realizado en Suecia y países del norte de Europa en población
general se corroboró que la incidencia de DIO era del 1-2 por mil.
En España, un estudio con mas de 4000 pacientes, realizado en Valencia
por Herrando y col, se observo que la incidencia de DIO en población general
era del 0,2-0,3% excluyendo la cirugía de alto riesgo. Teniéndola en cuenta
sería del 0,97%.
El B-AWARE TRIAL, publicado en Lancet en 2003, miraba pacientes de
población de alto riesgo en Australia y países del sudeste asiático conformó
incidencias de uno por cada cien. En este estudio se analizaba la capacidad
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del BIS de evitar el DIO frente a un grupo de pacientes control. Se observo que
en el grupo control el numero de DIO era del uno por ciento frente al grupo
monitorizado con BIS en el que se redujo la incidencia en un 82%. Hubo dos
casos de despertar intraoperatorio en el grupo con BIS, por supuesto el hecho
de monitorizar no implica directamente abolir, para ello hay que actuar. En
estos dos casos, los valores de BIS estuvieron por encima de 60.
El SAFE2 TRIAL es un estudio publicado en 2003 en el Acta Scandinavica,
realizado con BIS para determinar el efecto del mismo sobre el DIO en población
general. En este caso, los resultados se comparaban con un control
histórico proveniente de un estudio anterior que miraba la incidencia de DIO
en población general realizado por los mismos autores, el Safe trial, ya comentado.
Comprobaron que frente a una incidencia de DIO en el grupo histórico
del 0,1 por 100, el BIS reducía esta incidencia en un 78%, con únicamente
dos casos de DIO. Igual que en el estudio B-Aware Trial, estos casos
se dieron con BIS por encima de 70 y ocurridos en el momento de la intubación.
En estos estudios se basó Sebel, en el ASA Congress en 2003, en su Refresher
Course “Monitorización de la consciencia”, para afirmar que la memoria
explícita desaparecía con BIS por debajo de 70 y la implícita por debajo
de 60. En el caso de la memoria explicita, fue necesario un esfuerzo
importante para poder recoger el número de pacientes suficientes y conseguir
suficiente evidencia como para determinar el punto de corte de la escala
por debajo de la cual no existía memoria explícita. En el caso de la memoria
implícita, estos estudios se complican bastante más por lo que no existen
investigaciones que aporten evidencia suficiente al respecto. No obstante,
diversas publicaciones como los de Lubke en el 2000, Adams en el Anesthesia
Analgesia, o Struyss en el 98 en Anaesthesia, con series muy pequeñas,
descubren memoria implícita en pacientes con BIS de 70.
En la Editorial “Neuromonitoring for awareness during surgery”, publicada
en Lancet por Sandin y Lenmarken, expresaban que los resultados obtenidos
en el B-Aware Trial eran exclusivos para el BIS y no eran extrapolables
a otros parámetros de monitorización de la profundidad anestésica, ya
que al ser obtenidos mediante algoritmos distintos, la evidencia de disminución
del DIO debería probarse individualmente para cada parámetro. La FDA
otorgó la indicación de que el BIS es un parámetro de monitorización que
permite controlar el DIO, siendo hasta la fecha el único monitor de profundidad
anestésica con dicha indicación.
En 2005, la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA) publicó un “Advisory”
sobre DIO, en el dividía la actuación para su prevención en tres niveles.
Durante el preoperatorio, en el acto quirúrgico y en el postoperatorio.
En el preoperatorio:
1. Consideraba importante determinar si un paciente era de alto riesgo o de
bajo riesgo de sufrir un despertar intraoperatorio. Este riesgo lo asociaba a:
- Causas relativas al paciente:
ASA 4-5.
Reservas hemodinamicas o ventilatorias limitadas.
Tratamiento con Beta bloqueantes.
Sometido a tratamiento por dolor crónico.
Historial de abusos de sustancias.
Intubación dificil.
Episodios previos de despertar intraoperatorio.
- Causas relativas a la cirugía:
Cirugía cardiaca.
Cesáreas con anestesia general.
Politraumatizados.
Urgencia.
- Causas relativas a la técnica anestésica.
Uso de bloqueo neuromuscular: Esto impedirá que el paciente se mueva
y pueda avisamos si se superficializa.
Utilización de técnicas intravenosas: Los fármacos intravenosos son tan
efectivos como los inhalatorios para producir depresión del córtex, pero su