llibre de resums - Congrés de la Societat Catalana d'Anestesiologia ...

PÒSTERS. DISSABTE Sessió 12
P79. ANESTESIA EPIDURAL PARA CESÁREA EN PACIENTE DIAGNOSTICADA DE
MALFORMACIÓN DE ARNOLD- CHIARI TIPO I
M. Rueda; V. Jamart; M. Raynard; R. Borràs; J. Mailan
IU Dexeus
Presentamos el caso de cesárea en gestante diagnosticada de malformación
de Arnold-Chiari tipo I, actualmente asintomática y sin tratamiento alguno.
La malformación de Arnold Chiari se caracteriza por el prolapso de
amígdalas cerebelosas por el conducto raquídeo. Esta herniación puede
presentar clínica neurológica asociada o permanecer asintomática. Es característica
una alteración en el flujo normal de LCR que puede condicionar
un aumento de la PIC (10% casos). Otras anomalías asociadas son las
malformaciones esqueléticas, la hidrocefalia, siringomielia y mielomeningocele
entre otras.
CASO CLÍNICO: Mujer primípara, 30 años, diagnosticada de Arnorld-Chiari I
tras sufrir infarto cerebral. Otros antecedentes patológicos: obesidad, agenesia
renal unilateral y ovárica. A la exploración destaca: Ausencia de clínica
neurológica y signos predictivos de IOT dificultosa. Aporta como pruebas
complementarias ECG y Analítica normales y RMN informando de herniación
de amígdalas cerebelosas a través de foramen oval de 6 mm. La paciente fue
ingresada en nuestro centro por presentar dinámica uterina, y se decidió
practicar una cesárea tras comprobar presentación podálica. Se le practicó
anestesia regional peridural con bloqueo de lenta instauración con Ropivacaina
a concentración 0,75% en bolus repetidos de 5ml. Se llevo a cabo la
cesárea sin complicaciones naciendo un RN sano. Como único dato a destacar,
la distribución de bloqueo sensitivo inicial de forma parcheada, finalizando
en un bloqueo motor II/IV y sensitivo IV/IV de distribución homogénea
y con un nivel T4. La recuperación se produjo sin incidencias, con reversión
total del bloqueo motor y sensitivo y la paciente fue dada de alta de nuestro
centro a los 5 días según protocolo.
COMENTARIO: La principal implicación anestésica en el manejo de pacientes
diagnosticados de A-C con o sin tratamiento quirúrgico, es el manejo cuidadoso
de la alteración de la presión de LCR. Por tanto una técnica anestésica
adecuada en estos casos debe evitar aumentos de PIC así como desequilibrios
bruscos en la relación de presiones, que podrían ocasionar el debut o
agravamiento de disfunciones neurológicas. Según la bibliografía consultada
han sido aceptadas tanto la anestesia regional (a dosis fraccionadas con un
bloqueo de instauración lenta) como la A.general. Está formalmente contraindicada
la anestesia intradural de consecuencias neurológicas varias (nistagmus,
cefalea persistente). La elección debe realizarse, entre otros parámetros,
en función la existencia o no de clínica neurológica (no considerado
contraindicación absoluta para la a.peridural), la historia previa de IOT dificultosa,
y la cirugía requerida.
P80. MANEIG INTRAOPERATORI D'UNA CESÀREA D'ALT RISC PER
HEMOGLOBINOPATIA S HOMOZIGOTA
G. Virolés; X. March; N. Sargatal; M. Robert; M. Metje; A. Villalonga
Servei d’Anestesiologia, Reanimació i Tractament del Dolor Hospital Universitari Dr. Josep Trueta
INTRODUCCIÓ: L’anèmia de cel·lules falciforms és una hemoglobinopatia
congènita que es caracteritza per una anèmia hemolítica crònica, episodis
recurrents de vasoclusió, lesió orgànica progresiva i alteració immuno -
lògica.
CAS CLINIC: Gestant de 30a d’origen Gambià sense al·lèrgies conegudes.
Antecedents de Hemoglobinopatia S homozigota amb crisis depranocítiques
recurrents, pneumònia, ingrés recent per febre d’origen desconegut.
Cesària urgent fa 6 anys per corioamnionitis a les 30 setmanes de gestació
sota anestèsia subaracnoidea sense incidències. Actualment es va fer
cesària electiva a les 40 setmanes de gestació per situació transversa del
fetus. Preoperatoriament es va fer ecocardiograma per clínica de dispnea
a les 36 setmanes de gestació apreciant-se severa insuficiència mitral i
insuficiència aòrtica moderada amb fracció d’ejecció del 54%. Monitorització
amb pulsioximetria, ECG i tensió arterial cada 3 minuts. S’administrà cefazolina
1 g. Es realitzà anestèsia subaracnoidea amb bupivacaïna 0,5%
hiperbara 10mg i fentanil 25 µg assolint nivell de T3 i infonent 400cc de
col·loides i 300cc de cristaloides. La cesària va transcorre sense incidències
fins l’extracció del fetus, moment en què la pacient va presentar pèrdua
de coneixement brusca i apnea sense alteracions del ritme cardiac.
Es va intubar i ventilar mecànicament. Es va sospitar hipotensió arterial
per capnografia; immediatament va presentar bradicàrdia extrema, administrant-se
atropina 1 mg i efedrina 15 mg. Al no respondre s’administrà
adrenalina 1 mg recuperant tensions arterials. Poc després va fer nova hipotensió
arterial que també va respondre a 1mg d’adrenalina. Als 20 minuts
d’iniciar-se el quadre presenta fibril·lació ventricular realitzant-se reanimació
cardiopulmonar avançada i transfussió de 4 concentrats
d’hematies essent exitus 40 minuts després d’iniciar-se les maniobres.
DISCUSSIÓ: Els pacients amb hemoglobinopatia S homozigota tenen una
esperança de vida menor de 50 anys. No es recomana l’embaraç degut a
l’alta morbimortalitat materna i fetal. Existeix controvèrsia sobre el tipus
d’anestèsia més adient per a aquests malalts. Creiem que en la nostra pacient
s’ha de realitzar diagnòstic diferencial amb xoc anafilàctic, embòlia
de líquid amniòtic, accident vascular cerebral, anestèsia espinal total i crisi
depranocítica amb xoc per segrest esplàcnic Tenint en compte els resultats
macroscòpics de la necropsia, que va descartar fenòmens tromboembòlics,
pensem que la pacient va presentar l’últim quadre esmentat.
CONCLUSIONS: Donat l’augment de la drepanocitosi en el nostre ambient
és de vital importància conèixer la malaltia i les implicacions anestèsiques
per millorar la morbimortalitat d’aquests malalts.
119
PÒSTERS - Dissabte Sessió 12