llibre de resums - Congrés de la Societat Catalana d'Anestesiologia ...

VI CONGRÉS DE LA SCARTD
BLOQUEO ANESTÉSICO SUPRACLAVICULAR VERSUS AXILAR
Dr Julio Sáinz Lopez
Servicio Anestesiologia y Reanimación. ASEPEYO Sant Cugat (Barcelona)
Desde que se ha introducido en la práctica diaria el uso del ecógrafo en anestesia
regional periférica, el salto cualitativo en su relación ha sido tan enorme,
que dudo que hoy en día todavía queda algún anestesiólogo que lo ponga en
duda. El grado de seguridad, naturalmente tras la consiguiente curva de
aprendizaje, permite abordar cualquier espacio, incluso alguno de los cuales
han estado injustamente vetados, por el riesgo que representaba su realización.
Entre ellos, se encuentra el espacio supraclavicular, atávicamente unido
al neumotorax. En cambio el nivel ailar ha gozado siempre de un buen predicamento
por el bajo riesgo de complicaciones, en cambio su índice de efectividad
se reduce a niveles difíciles de asumir (80%) en las mejores condiciones
realizado en las mejores condiciones de material y entrenamiento
profesional para el 20% de pacientes que sufren su ineficacia. Todo esto pertenece
al pasado cuando se realizaban con técnicas ciegas, actualmente y
gracias a los “ojos” que disfrutamos, cualquier nivel donde realicemos el bloqueo,
los éxitos superan el 95% de exitos.
Comparar estos dos niveles de bloqueo es difícil, ya que nos ofrecen similares
niveles de efectividad y extensión.
Efectividad
De los dos niveles el mas efectivo es el axilar, ya que tenemos a nuestro alcance
todos lo nervios terminales de brazo y antebrazo, radial, cubital, mediano,
antebraquial cutaneo media y antebraquial cutaneo lateral.. Y no solo
los tenemos que podemos elegir cual o cuales de ellos necesitamos para la
cirugía o tratamiento del dolor agudo o crónico. A nivel supraclavicular tenemos
menos control ya que no podemos identificar por separado los nervios,
sino que tenemos el plexo a nivel de divisiones, y no se ven en toda su extensión.
Todo ello redunda en que la inferior efectividad, quedando incompleta
principalmente para el n. cubital en un 10% de pacientes.
Extensión anestésica
Para ambos bloqueos permite la cirugía sobre brazo antebrazo y mano. Si el
bloqueo supraclavicular se hace mas proximal, sin llegar a entrar en el surco
interescalénico, al bloquear el n. supraescapular, permitiría la cirugía sobre
el hombro, cosa que no alcanzaría en ningún caso la técnica axilar.
Dificultad técnica
La técnica axilar implica un mayor de técnica, pues obliga a identificar individualmente
cada uno de los cinco nervios terminales, si queremos hacer
la técnica correctamente. Otra cosa es identificar la arteria y el espacio paravascular
e infiltrar directamente un volumen anestésico superior a 20 ml,
para que la vaina que engloba el paquete vasculonervioso haga el resto.
Además la estructura tanto arterial como venosa, dificulta el acceso a los
distintos nervios ya que o estan en la trayectoria de la aguja o en contacto
con estructuras vasculares. En cambio, a nivel supraclavicular, sólo tenemos
la arteria subclavia, que esta medial al plexo, y es infrecuente la existencia
de vasos que atraviesen el plexo a este nivel. Dado que el plexo se
extiende en una distancia considerable, hay que depositar mayor cantidad
de anestésico para conseguir un bloqueo efectivo. La única dificultad consiste
en ir haciendo una disección del plexo con el anestésico a fin de ir
avanzando y distribuirlo lo mas uniformemente posible, evitando a la vez su
punción.
Riesgos
Para el nivel supraclavicular, el principal es la lesión nerviosa cuando avanzamos
con la aguja a través del plexo, y para evitarlo deberemos ir avan-
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zando haciendo una disección con la ayuda del anestesico local. Citaré el
riesgo de neumotorax para que no se diga, pero debemos tener en cuenta que
se encuentra a mas de 1,5 cms del lugar mas medial del plexo, y que esa distancia
para un ecógrafo, es tan grande, que su riesgo se minimiza a extremos
que sólo podríamos hacerlo bajo las premisas de una mala praxis médica,
no como complicación anestésica. El riesgo de administración
intravascular es pequeño, menor que para el nivel axilar, y solo debemos controlar
cuando administremos el anestésico local en la zona mas medial del
plexo, que se encuentra en contacto con la arteria subclavia.
Para el nivel axilar, el principal riesgo es la administración intravascular,
que se detecta con pequeñas administraciones de anestésico local, inferiores
a 0,5 ml, y que se detectan por dos datos, uno porque no se ve la expansion
de los tejidos, y en segundo lugar se aprecia una imagen un poco mas
hiperecoica que la luz del vaso, como un torbellino dentro de la luz, coincidente
con la administración. Si apreciamos esta imagen, deberemos de inmediato
cesar la inyección y buscaremos la situación de la punta de la aguja,
que visualizaremos con facilidad encontrandose dentro de la luz del vaso. El
otro riesgo valorable es la punción neural. Dado que estamos viendo el nervio,
la tendencia es a acercar la guja lo máximo posible para garantizar la mas
efectiva administración de anestésico. En ese intento, se producen parestesias
que podría ser causa de secuelas posteriores, aunque el riesgo es muy
bajo.
Catéteres
La dificultad de colocación de catéteres es similar para ambos niveles, quizas
un poco mas dificultosa la supraclavicular, por el trayecto a seguir y su
control ecográfico. La técnica que empleo es la via infraclavicular, pasando
por debajo de la clavícula, hasta lleva al plexo a nivel supraclavicular. La ventaja
de esta estriba en que el cateter es estable, no desplazándose, cosa que
a nivel axilar todos conocemos que se desplazan obligando a recolocarlos
con frecuencia.
Dosis
El volumen necesario para conseguir un bloqueo efectivo al 95% de efectividad
está en 10 ml, en cambio para el nivel axilar, la dosis necesaria para
conseguir iguales niveles es de 5 ml.
Efectos secundarios
Para el bloqueo axilar no existen efectos secundarios, ya que dado el volumen
que se administra, no difunde a niveles superiores, evitando con ello el
riesgo de bloqueos anestésicos del nervio frénico y del nervio recurrente
como ya han sido descritos. En cambio, el bloqueo supraclavicular, en un
porcentaje del 7%, a pesar del volumen de 10 ml. Si aumentamos dicho volumen
en cantidades superiores a los 20 ml. Obtendremos un bloqueo del n.
frénico cercano al 50%, así como bloqueo del ganglio estrellado. Por lo tanto,
deberemos ser restrictivos en la técnica supraclavicular no por los atávicos
neumotórax, sino por el riesgo de producir una descompensación respiratoria
en paciente con insuficiencias respiratorias crónicas evolucionadas, pues
podrían a ser tributarios de intubación y ventilación mecánica.
BIBLIOGRAFÍA:
1. Ting PL. Sivagnanaratnam V. Ultrasonographic study of the spread of local anaesthetic
during axillary brachial plexus block. Department of Anaesthesia, Toa Payoh
Hospital, Toa Payoh Rise, Singapore. British Journal of Anaesthesia. 63(3):326-9,
1989 Sep.