llibre de resums - Congrés de la Societat Catalana d'Anestesiologia ...

AVANCES EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR
Sra.Maria José García
Capio-Hospital General de Catalunya. Sant Cugat del Vallès
1. - Antecedentes
Desde los inicios de la evolución de nuestra especie, el dolor siempre ha estado
presente y continuamente ha habido intentos de diversa índole para conocer
su esencia y erradicarlo. Las teorías y descubrimientos que se realizaron
entre los siglos XIX y XX condujeron a nuevas perspectivas para el
entendimiento y adecuado manejo del dolor. Antes de 1960 el alivio del dolor
no estaba asignado a ninguna especialidad médica en concreto.
Al finalizar la Segunda Guerra Mundial aparecieron en EEUU numerosos
centros médicos realizando bloqueos nerviosos a consecuencia de los heridos
en la guerra. En este período el Dr. John J. Bonica detecto que la respuesta
al dolor estaba modificada por factores emocionales tales como: depresiones,
sufrimiento y medicación excesiva. Las conclusiones ponían de
manifiesto la complejidad el dolor y que este no debía ser tratado por un solo
médico sino por un equipo multidisciplinario de especialistas médicos preparados
y con interés en la materia.
El Dr. Bonica puso en práctica este planteamiento en el Tacoma General
Hospital y publicó en 1953 el texto de referencia por excelencia en el campo
del dolor The Management of Pain. Este acontecimiento marcó un antes y un
después en el tratamiento del dolor.
Otros autores como, Swerdlow, Ventafridda, Saunders… han contribuido
a evitar el sufrimiento humano y enriquecer la especialidad con una sensibilidad
especial.
En 1965 R. Melzack y P. D. Wall introducen una gran innovación en la filosofía
del dolor con el descubrimiento de la Teoría de Puerta de Control. Teniendo
como base esta teoría, se creó en 1967 el primer estimulador transcutáneo
eléctrico nervioso para el tratamiento de dolor.
Los avances en el manejo del dolor, su difusión mediante publicaciones,
congresos, sociedades médicas y organismos internacionales así como la
creación de las Unidades de Dolor dirigidas en la mayoría de ocasiones por
anestesiólogos, impulsaron grandes cambios en el tratamiento y abordaje
del dolor.
2. - Actualidad
La identificación de los receptores opioides en 1973 (Snyder y Terenius), de
las endorfinas 1975 (Hughe y Kosterlitz) y aparición de nuevos fármacos para
el tratamiento del dolor como nuevos opioides, anticomiciales, antidepresivos,
junto con las nuevas vías de administración, han mejorado de forma eficaz
el tratamiento del dolor.
Los avances en la anestesiología con la aplicación de nuevos anestésicos,
la aparición y perfeccionamiento de nuevas técnicas anestésicas específicas
realizando bloqueos nerviosos neurolíticos o no neuroliticos para diversos
procedimientos, las infiltraciones de puntos trigger en musculatura
superficial o profunda y las técnicas de neuromodulación han ampliado el
marco del tratamiento del dolor. La aplicación de todos estos progresos repercute
en un mejor control del dolor.
Otro aspecto que ha influido en la unificación de criterios y seguimiento
de procedimientos, es la creación de las Guías de Práctica Clínica término introducido
en 1990 por el Instituto de Medicina Norteamericano. En sus inicios
se aceptaron como sinónimo de los protocolos clásicos, pero posteriormente
se distinguieron por considerarse herramientas más modernas y con
más ventajas. Los protocolos clásicos estaban basados en el consenso desarrollados
de forma unidisciplinar elaborados por los profesionales implicados
según su experiencia y estudio.
Las Guías de Práctica Clínica están basadas en pruebas científicas, medicina
basada en la evidencia, y se desarrollan de forma multidisciplinar sobre
temas específicos para cada problema de salud y elaboradas por instituciones
o equipos asistenciales.
La Medicina Basada en la Evidencia (MBE) no es más que una herramienta
al servicio de una mejor práctica clínica. Las Guías de Práctica clínica
están almacenadas y promovidas por grupos o instituciones como la SIGN
(Scottish Intercollegiate Guidelines Network) y NGC (Nacional Guideline Clearinghouse).
Durante los últimos años han aparecido autores diseñando “guías para realizar
guías clínicas”. Estas Guías de Práctica Clínica están promovidas por
grupos, instituciones y especialidades, como la Cochrane Collaboration que
realiza revisiones sistemáticas a partir de ensayos clínicos controlados y produce
su difusión.
Asimismo, existen instrumentos para diseñar y evaluar las Guías de Práctica
Clínica de reconocimiento universal como la AGREE (Appraisal of Guidelines
Research and Evaluation for Europe) Collaboration.
En definitiva nos encontramos ante un enfoque del conocimiento y tratamiento
del dolor que se basa en la evidencia clínica.
3. - Tendencias futuras
3.1. - Nuevos fármacos y técnicas
El descubrimiento en la década de los noventa del sistema endógeno de cannabinoides,
ha ocasionado un giro radical en la percepción de estas sustancias
y sus posibilidades terapéuticas. La posibilidad de modular el sistema
cannabinoide endógeno mediante moléculas selectivas brinda una oportunidad
terapéutica más. Sin embargo aún queda un largo camino por recorrer
antes de llegar a definir su papel en el tratamiento del dolor.
Actualmente empiezan a acumularse pruebas clínicas que sugieren que
los cannabinoides podrían ser eficaces en el tratamiento del dolor neuropático,
en la espasticidad y síntomas derivados de la esclerosis múltiple, así
como en las náuseas y vómitos inducidos por citostáticos.
3.2. - Nuevos enfoques
El control del dolor agudo postquirúrgico, dolor predecible en cuanto a intensidad
y duración, ha experimentado en nuestros días un gran avance gracias
a todos los adelantos y aplicaciones de protocolos específicos. Este control
tiene gran relevancia en la profilaxis de la cronificación del dolor agudo post -
quirúrgico.
La importancia de realizar un correcto diagnóstico y un adecuado tratamiento
del dolor agudo, continúa siendo punto de partida para diversos estudios
que ponen de manifiesto la influencia de indicadores somáticos y psicológicos
que intervienen en la cronificación del dolor. Por otra parte la
formación e implicación de enfermería para el manejo del dolor con la utilización
de protocolos específicos y registros del dolor mediante la EVA (Escala
Visual Analógica) como quinta constante es hoy una realidad y ha de posibilitar
en el futuro un mejor control del dolor en los centros asistenciales.
Estudios recientes sobre la implicación de la genética en el desarrollo del
dolor, y aún más específicos, en la cronificación del dolor agudo postoperatorio
en dolor crónico, podrían hacer girar totalmente el enfoque del tratamiento
del dolor en el siglo XXI.
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PONÈNCIES INFERMERIA