VI CONGRÉS DE LA SCARTD BLOQUEO ANESTÉSICO SUPRACLAVICULAR VERSUS AXILAR Dr Julio Sáinz Lopez Servicio Anestesiologia y Reanimación. ASEPEYO Sant Cugat (Barcelona) Des<strong>de</strong> que se ha introducido en <strong>la</strong> práctica diaria el uso <strong>de</strong>l ecógrafo en anestesia regional periférica, el salto cualitativo en su re<strong>la</strong>ción ha sido tan enorme, que dudo que hoy en día todavía queda algún anestesiólogo que lo ponga en duda. El grado <strong>de</strong> seguridad, naturalmente tras <strong>la</strong> consiguiente curva <strong>de</strong> aprendizaje, permite abordar cualquier espacio, incluso alguno <strong>de</strong> los cuales han estado injustamente vetados, por el riesgo que representaba su realización. Entre ellos, se encuentra el espacio suprac<strong>la</strong>vicu<strong>la</strong>r, atávicamente unido al neumotorax. En cambio el nivel ai<strong>la</strong>r ha gozado siempre <strong>de</strong> un buen predicamento por el bajo riesgo <strong>de</strong> complicaciones, en cambio su índice <strong>de</strong> efectividad se reduce a niveles difíciles <strong>de</strong> asumir (80%) en <strong>la</strong>s mejores condiciones realizado en <strong>la</strong>s mejores condiciones <strong>de</strong> material y entrenamiento profesional para el 20% <strong>de</strong> pacientes que sufren su ineficacia. Todo esto pertenece al pasado cuando se realizaban con técnicas ciegas, actualmente y gracias a los “ojos” que disfrutamos, cualquier nivel don<strong>de</strong> realicemos el bloqueo, los éxitos superan el 95% <strong>de</strong> exitos. Comparar estos dos niveles <strong>de</strong> bloqueo es difícil, ya que nos ofrecen simi<strong>la</strong>res niveles <strong>de</strong> efectividad y extensión. Efectividad De los dos niveles el mas efectivo es el axi<strong>la</strong>r, ya que tenemos a nuestro alcance todos lo nervios terminales <strong>de</strong> brazo y antebrazo, radial, cubital, mediano, antebraquial cutaneo media y antebraquial cutaneo <strong>la</strong>teral.. Y no solo los tenemos que po<strong>de</strong>mos elegir cual o cuales <strong>de</strong> ellos necesitamos para <strong>la</strong> cirugía o tratamiento <strong>de</strong>l dolor agudo o crónico. A nivel suprac<strong>la</strong>vicu<strong>la</strong>r tenemos menos control ya que no po<strong>de</strong>mos i<strong>de</strong>ntificar por separado los nervios, sino que tenemos el plexo a nivel <strong>de</strong> divisiones, y no se ven en toda su extensión. Todo ello redunda en que <strong>la</strong> inferior efectividad, quedando incompleta principalmente para el n. cubital en un 10% <strong>de</strong> pacientes. Extensión anestésica Para ambos bloqueos permite <strong>la</strong> cirugía sobre brazo antebrazo y mano. Si el bloqueo suprac<strong>la</strong>vicu<strong>la</strong>r se hace mas proximal, sin llegar a entrar en el surco interescalénico, al bloquear el n. supraescapu<strong>la</strong>r, permitiría <strong>la</strong> cirugía sobre el hombro, cosa que no alcanzaría en ningún caso <strong>la</strong> técnica axi<strong>la</strong>r. Dificultad técnica La técnica axi<strong>la</strong>r implica un mayor <strong>de</strong> técnica, pues obliga a i<strong>de</strong>ntificar individualmente cada uno <strong>de</strong> los cinco nervios terminales, si queremos hacer <strong>la</strong> técnica correctamente. Otra cosa es i<strong>de</strong>ntificar <strong>la</strong> arteria y el espacio paravascu<strong>la</strong>r e infiltrar directamente un volumen anestésico superior a 20 ml, para que <strong>la</strong> vaina que engloba el paquete vasculonervioso haga el resto. A<strong>de</strong>más <strong>la</strong> estructura tanto arterial como venosa, dificulta el acceso a los distintos nervios ya que o estan en <strong>la</strong> trayectoria <strong>de</strong> <strong>la</strong> aguja o en contacto con estructuras vascu<strong>la</strong>res. En cambio, a nivel suprac<strong>la</strong>vicu<strong>la</strong>r, sólo tenemos <strong>la</strong> arteria subc<strong>la</strong>via, que esta medial al plexo, y es infrecuente <strong>la</strong> existencia <strong>de</strong> vasos que atraviesen el plexo a este nivel. Dado que el plexo se extien<strong>de</strong> en una distancia consi<strong>de</strong>rable, hay que <strong>de</strong>positar mayor cantidad <strong>de</strong> anestésico para conseguir un bloqueo efectivo. La única dificultad consiste en ir haciendo una disección <strong>de</strong>l plexo con el anestésico a fin <strong>de</strong> ir avanzando y distribuirlo lo mas uniformemente posible, evitando a <strong>la</strong> vez su punción. Riesgos Para el nivel suprac<strong>la</strong>vicu<strong>la</strong>r, el principal es <strong>la</strong> lesión nerviosa cuando avanzamos con <strong>la</strong> aguja a través <strong>de</strong>l plexo, y para evitarlo <strong>de</strong>beremos ir avan- 18 zando haciendo una disección con <strong>la</strong> ayuda <strong>de</strong>l anestesico local. Citaré el riesgo <strong>de</strong> neumotorax para que no se diga, pero <strong>de</strong>bemos tener en cuenta que se encuentra a mas <strong>de</strong> 1,5 cms <strong>de</strong>l lugar mas medial <strong>de</strong>l plexo, y que esa distancia para un ecógrafo, es tan gran<strong>de</strong>, que su riesgo se minimiza a extremos que sólo podríamos hacerlo bajo <strong>la</strong>s premisas <strong>de</strong> una ma<strong>la</strong> praxis médica, no como complicación anestésica. El riesgo <strong>de</strong> administración intravascu<strong>la</strong>r es pequeño, menor que para el nivel axi<strong>la</strong>r, y solo <strong>de</strong>bemos contro<strong>la</strong>r cuando administremos el anestésico local en <strong>la</strong> zona mas medial <strong>de</strong>l plexo, que se encuentra en contacto con <strong>la</strong> arteria subc<strong>la</strong>via. Para el nivel axi<strong>la</strong>r, el principal riesgo es <strong>la</strong> administración intravascu<strong>la</strong>r, que se <strong>de</strong>tecta con pequeñas administraciones <strong>de</strong> anestésico local, inferiores a 0,5 ml, y que se <strong>de</strong>tectan por dos datos, uno porque no se ve <strong>la</strong> expansion <strong>de</strong> los tejidos, y en segundo lugar se aprecia una imagen un poco mas hiperecoica que <strong>la</strong> luz <strong>de</strong>l vaso, como un torbellino <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> <strong>la</strong> luz, coinci<strong>de</strong>nte con <strong>la</strong> administración. Si apreciamos esta imagen, <strong>de</strong>beremos <strong>de</strong> inmediato cesar <strong>la</strong> inyección y buscaremos <strong>la</strong> situación <strong>de</strong> <strong>la</strong> punta <strong>de</strong> <strong>la</strong> aguja, que visualizaremos con facilidad encontrandose <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> <strong>la</strong> luz <strong>de</strong>l vaso. El otro riesgo valorable es <strong>la</strong> punción neural. Dado que estamos viendo el nervio, <strong>la</strong> ten<strong>de</strong>ncia es a acercar <strong>la</strong> guja lo máximo posible para garantizar <strong>la</strong> mas efectiva administración <strong>de</strong> anestésico. En ese intento, se producen parestesias que podría ser causa <strong>de</strong> secue<strong>la</strong>s posteriores, aunque el riesgo es muy bajo. Catéteres La dificultad <strong>de</strong> colocación <strong>de</strong> catéteres es simi<strong>la</strong>r para ambos niveles, quizas un poco mas dificultosa <strong>la</strong> suprac<strong>la</strong>vicu<strong>la</strong>r, por el trayecto a seguir y su control ecográfico. La técnica que empleo es <strong>la</strong> via infrac<strong>la</strong>vicu<strong>la</strong>r, pasando por <strong>de</strong>bajo <strong>de</strong> <strong>la</strong> c<strong>la</strong>vícu<strong>la</strong>, hasta lleva al plexo a nivel suprac<strong>la</strong>vicu<strong>la</strong>r. La ventaja <strong>de</strong> esta estriba en que el cateter es estable, no <strong>de</strong>sp<strong>la</strong>zándose, cosa que a nivel axi<strong>la</strong>r todos conocemos que se <strong>de</strong>sp<strong>la</strong>zan obligando a recolocarlos con frecuencia. Dosis El volumen necesario para conseguir un bloqueo efectivo al 95% <strong>de</strong> efectividad está en 10 ml, en cambio para el nivel axi<strong>la</strong>r, <strong>la</strong> dosis necesaria para conseguir iguales niveles es <strong>de</strong> 5 ml. Efectos secundarios Para el bloqueo axi<strong>la</strong>r no existen efectos secundarios, ya que dado el volumen que se administra, no difun<strong>de</strong> a niveles superiores, evitando con ello el riesgo <strong>de</strong> bloqueos anestésicos <strong>de</strong>l nervio frénico y <strong>de</strong>l nervio recurrente como ya han sido <strong>de</strong>scritos. En cambio, el bloqueo suprac<strong>la</strong>vicu<strong>la</strong>r, en un porcentaje <strong>de</strong>l 7%, a pesar <strong>de</strong>l volumen <strong>de</strong> 10 ml. Si aumentamos dicho volumen en cantida<strong>de</strong>s superiores a los 20 ml. Obtendremos un bloqueo <strong>de</strong>l n. frénico cercano al 50%, así como bloqueo <strong>de</strong>l ganglio estrel<strong>la</strong>do. Por lo tanto, <strong>de</strong>beremos ser restrictivos en <strong>la</strong> técnica suprac<strong>la</strong>vicu<strong>la</strong>r no por los atávicos neumotórax, sino por el riesgo <strong>de</strong> producir una <strong>de</strong>scompensación respiratoria en paciente con insuficiencias respiratorias crónicas evolucionadas, pues podrían a ser tributarios <strong>de</strong> intubación y venti<strong>la</strong>ción mecánica. BIBLIOGRAFÍA: 1. Ting PL. Sivagnanaratnam V. Ultrasonographic study of the spread of local anaesthetic during axil<strong>la</strong>ry brachial plexus block. Department of Anaesthesia, Toa Payoh Hospital, Toa Payoh Rise, Singapore. British Journal of Anaesthesia. 63(3):326-9, 1989 Sep.
2. Kapral S, Krafft P, Eibenberger K, Fitzgerald R, Gosch M, Weinstabl C. Ultrasound-gui<strong>de</strong>d suprac<strong>la</strong>vicu<strong>la</strong>r approach for regional anesthesia of the brachial plexus. Department of Anesthesia, University of Vienna, Austria. Anesth Analg. 1994 Mar;78(3):507-13. 3. J. Sáinz López, A. Prat Vallribera, M. Seguí Pericas, A. Samà Pujo<strong>la</strong>r, M. Calleja Abad, ACCESOS VASCULARES A LA LUZ DE LA ECOGRAFÍA Dra. Pi<strong>la</strong>r <strong>de</strong> Diego Isasa Anestesiología y Reanimación. Hospital ASEPEYO Cos<strong>la</strong>da La canalización vascu<strong>la</strong>r es una parte importante <strong>de</strong> nuestro trabajo como anestesiólogos. Se estima que en Estados Unidos se canalizan más <strong>de</strong> un millón <strong>de</strong> vías centrales al año. 1 Las tasas <strong>de</strong> fallos son <strong>de</strong>l 10,1% a 19,4% y <strong>la</strong>s complicaciones <strong>de</strong> 5,4% a 11%, incluyendo <strong>la</strong> muerte, 2 <strong>de</strong>pendiendo tanto <strong>de</strong> factores <strong>de</strong>l realizador como <strong>de</strong>l paciente. La comparación entre trabajos no es fácil, <strong>de</strong>bido a que no existen criterios estándar respecto a qué constituye una complicación o un caso difícil. Hatfield y Bo<strong>de</strong>nham 3 publicaron una lista <strong>de</strong> criterios que nos permiten anticipar los accesos venosos difíciles: Referencias anatómicas difíciles <strong>de</strong> i<strong>de</strong>ntificar y/o utilizar (obesos, e<strong>de</strong>ma local, etc.). Lugares <strong>de</strong> acceso limitados por <strong>la</strong> presencia <strong>de</strong> otros catéteres, infecciones, etc. Dificulta<strong>de</strong>s previas durante <strong>la</strong> cateterización (más <strong>de</strong> tres intentos en un lugar, más <strong>de</strong> dos lugares intentados, etc.). Complicaciones previas (punción arterial, neumotórax, daño neurológico, etc.). Anormalida<strong>de</strong>s vascu<strong>la</strong>res conocidas. Coagulopatía (INR>2; APTT>1,5; p<strong>la</strong>quetas
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