llibre de resums - Congrés de la Societat Catalana d'Anestesiologia ...

VI CONGRÉS DE LA SCARTD
PROBLEMÁTICA DE LA MÉDICA EMBARAZADA
Dra. Carmen Gomar
Anestesiologia i Reanimació. Hospital Clínic i Provincial de Barcelona
Los anestesiólogos tienen unos riesgos definidos por su profesión identificados,
aunque no siempre bien cuantificados. Actualmente se han tomado medidas
eficaces contra los riesgos físicos, los riesgos biológicos siguen siendo
un problema y los psicológicos y de abuso de drogas se están afrontando
por primera vez en los últimos años. Los riesgos específicos de la médica embarazada
en el medio laboral han recibido muy poca atención en los últimos
años a pesar del incremento de las mujeres en la profesión médica. Los primeros
estudios sobre riesgos de la anestesia si que se dirigieron de alguna
forma al producto de la gestación, es decir a las posibilidades de aborto o
parto prematuro por los anestésicos inhalatorios, especialmente el oxido nitroso,
y a la teratogénesis de las radiaciones.Las horas continuadas de trabajo
físico y la deprivación del sueño que conlleva frecuentemente la profesión,
la sobrecarga física y de estrés psicológico de algunas especialidadesno
han recibido atención ni estudios adecuados.
Entre 1971 y 1985 aparecieron 9 estudios importantes que relacionaban
la exposición a gases anestésicos ambientales con efectos adversos en el
personal sanitario y 7 que no encontraron correlación. Los metanálisis de
estos estudios identificaron que había evidencias de toxicidad y que estás
eran el riesgo de aborto espontáneo que era 1,3-1,9 respecto al de mujeres
de trabajo sanitario no expuestas, y el de infertilidad en hombres expuestos.
No se pudo encontrar una relación entre nivel de exposición y efectos adversos
porque no se disponía de medios para medir adecuadamente las concentraciones
ambientales.
A causa de estos estudios, en 1980 empezaron a utilizarse los sistemas
de extracción de gases y la construcción de los quirófanos se modernizó con
sistemas de ventilación adecuados. Por ello, quizás este riesgo haya disminuido
mucho. De todos modos, nunca se pudo descartar que el trabajo nocturno
y los cambios de turno que se producen en esta población influyeran
los resultados. No ha sido confirmado que las esposas de anestesiólogos tengan
mayor incidencia de abortos.
Aunque las hepatopatías en anestesiólogos expuestos son raras y sólo
se han descrito para el halotano, si que parece que es más frecuente que se
creen autoanticuerpos de la hepatitis en anestesiólogos pediátricos, especialmente
en mujeres, pero la expresión clínica o bioquímica de hepatitis no
se produce en la mayoría. La afectación fetal de este cambio no se ha estudiado.
Se ha estudiado las apoptosis de los neutrofilos en anestesiólogos de
quirófano y el estudio no fue concluyente por las bajas concentraciones ambientales
que se dan en los quirófanos modernos. Se ha encontrado que la
exposición a 12,8 ppm de N2O y 5,3 ppm de isoflurane durante 8 horas
produce ciertos cambios genéticos en los linfocitos que equivalen fumar
11-20 cigarrillos por día.
La inducción inhalatoria con los modernos anestésicos halogenados, la
mascarilla laríngea, la anestesia fuera de quirófano sin sistemas de extracción
de gases, producen mayor contaminación ambiental de anestésicos y
se recomienda, aún empíricamente, que en estas técnicas no esté presente
personal considerado de riesgo, como mujeres en edad fértil. Las salas de
despertar son en este momento las áreas donde se encuentran mayores concentraciones
ambientales de gases anestésicos ya que muchas de ellas no
tienen el mismo sistema de ventilación del quirófano y algunos de estos trabajos
recomiendan que las enfermeras o anestesiólogas gestantes no trabajen
en estas áreas.
De los riesgos biológicos en la médico gestante no hay referencias específicas.
Tanto la anestesia como los cuidados críticos se consideran una actividad
de estrés, y los estudios demuestran que el estrés es “excesivo” entre los
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anestesiólogos. El estrés está directamente relacionado con las guardias,
asociado a la fatiga y la deprivación de sueño. El estrés, trabajo excesivo y
falta de sueño se han asociado a problemas médicos en a gestación y ese ha
sido un argumento utilizado por el Sindicato de Médicos de Asistencia Pública
(SMAP) en la presión sobre nuestro Gobiernos para que eximieran de
guardias a las médicos gestantes. Aunque se conoce la mayor necesidad de
sueño causado por la progesterona de la gestante, no hay estudios sobre ello
y menos en médicos gestantes.
El riesgo de las radiaciones es sin duda el más regulado, aunque se cree
que se ha exagerado. La exposición excesiva produce lesiones celulares y
cromosómicas, pero la exposición en el medio clínico bien controlado es mínima.
La radiación cósmica a la que estamos expuestos a nivel del mar es
de 40 mrem/año. La legislación española establece un limite de 5 rem/año
(50 mSv/año) para los trabajadores expuestos, si se trata de una mujer en
edad fértil se establece en 13 mSv/año y para una mujer embarazada en
10 mSv/año (500 mrem/año). Una radiografía de tórax produce aproximadamente
25 mrem para el paciente. La radiación que causa el láser no parece
causar riesgos que no sean de la superficie al ser alcanzada por la radiación,
sin embargo, la inhalación de las sustancias liberadas del tejido tratado,
puede contagiar los virus de los condilomas, del herpes, etc., y este
vapor no es filtrado por las mascarillas habituales. La inhalación del humo del
láser de CO2 produce lesiones pulmonares en animales. No se conoce el
riesgo para la gestación o el feto.
La legislación, normativas internas de las instituciones, convenios colectivos
etc, muestran falta de homogeneidad en los criterios aplicados para la
trabajadora gestante en general y para la médica en particular. Derivan de
acuerdos o presiones sindicales, y faltan criterios objetivos basados en evidencias
sobre los riesgos para la salud. Las diferencias son muy amplias
entre países, por ejemplo, en Italia las anestesiólogas embarazadas y algún
otro personal femenino sanitario, están, por ley, exentas de entrar en las áreas
quirúrgicas, basándose en la concentración de gases ambientales y de radiación,
que probablemente en la mayoría de las ocasiones no sea un problema.
En la Unión Europea existe una sentencia el Tribunal de Justicia de las Comunidades
Europeas de Luxemburgo, de 2000, reconociendo que las jornadas
continuadas no son adecuadas para las gestantes. En España no disponemos
de una normativa específica gubernamental, excepto la que figura en
el estatuto del Residente, recientemente vigente, que exime de guardias a las
residentes después de los 4 meses de gestación en caso de gestación múltiple,
y después de los 6 meses en caso de simple. En los años 90 se inició
en varias comunidades autónomas de España, presiones sindicales en este
aspecto y las regulaciones fueron diversas. Aunque se reconociera el derecho,
éste quedaba sujeto a certificado médico y en última instancia a la autorización
de la Dirección del Centro. En algunas comunidades ha tenido que
intervenir el Defensor del Pueblo para que se respetara este derecho. Aún
así, se ha manejado perversamente la terminología de “guardia”! como jornada
ininterrumpida de 24 horas haciendo que la gestante hiciera las guardias
de 12 horas. La política general actual de protección a la gestante trabajadora
está más dirigida a fomentar la natalidad y a la conciliación familiar,
que a la salud de la gestante. No se ha hecho hincapié en limitar las jornadas
semanales porque la ley laboral de la Unión Europea ya la limita y se
pueden acoger; además el Decreto de regulación de los residentes vigente
de agosto de 2008, limita el horario semanal a 48 h, añadiendo 150 horas
anuales opcionales. La percepción durante la baja maternal es la del último
mes trabajado y la exención de guardias puede penalizar el salario percibido
durante la baja maternal.