llibre de resums - Congrés de la Societat Catalana d'Anestesiologia ...

VI CONGRÉS DE LA SCARTD
ASEPSIA Y PROCEDIMIENTOS SEGUROS EN ANESTESIA REGIONAL ECOGUIADA
Dr. Alejandro Ortega Romero
Servicio de Anestesiología Reanimación y Tratamiento del Dolor. Hospital ASEPEYO Coslada-Madrid
Introducción
Las complicaciones infecciosas asociadas a la anestesia regional (AR) pueden
producir consecuencias devastadoras en términos de mortalidad y morbilidad
(formación de abscesos, fascitis necrotizante, meningitis, parálisis y
muerte). 1 El desconocimiento de la verdadera incidencia y gravedad de estas
complicaciones así como una escasa frecuencia de las mismas, pueden relajar
nuestros hábitos de asepsia y seguridad en la práctica de la AR.
El incremento en las técnicas de bloqueo regional periférico, la mayor
colocación de catéteres para analgesia postoperatoria y la introducción de
nuevos dispositivos en la localización nerviosa (ecografía) pueden aumentar
los riesgos de infección. Es necesario conocer las posibles causas de infección
y como podemos prevenirlas.
Incidencia
Las complicaciones infecciosas pueden ocurrir después de cualquier técnica
de AR. En relación a los bloqueos neuroaxiales las series y muestras documentadas
arrojan bastantes diferencias Aromaa et al 2 establece una tasa de
complicaciones muy baja 1.1 por cada 100.000 bloqueos centrales (8 casos
de infecciones bacterianas del SNC después de 170.000 epidurales y
550.000 anestesias espinales).
Estos datos varían de los resultados presentados por Wan et al 3 que estiman
una incidencia de absceso epidural 1/1.930 bloqueos epidurales analgésicos
y un riesgo de déficit neurológico persistente de 1 de cada 4.343
catéteres. En un reciente artículo de Grewal et al 4 recogen que la incidencia
de abscesos epidural tras los bloqueos nerviosos varía 1:1.000 a 1:100.000.
Estas grandes diferencias entre los datos publicados se pueden explicar por
diferentes razones. Podemos encontrar discrepancias entre la selección de
datos: colonización o infección, técnica aséptica o administración previa de
antibiótico, correcta monitorización y recogidas de datos postoperatorios e infravaloración
de factores de riesgos no reconocidos preoperatoriamente. 5
La frecuencia de infección asociada a bloqueos periféricos es aún más variable.
Se ha publicado recientemente en la literatura casos esporádicos de
abscesos de psoas, 6 abscesos de cadera tras bloqueo poplíteo, 7 abscesos
axilares y fascitis necrotizante 8 y abscesos interescalénico. 9 En bloqueos
continuos la incidencia varía según la definición de colonización o infección
(Tabla 1). 10
Causas de infección
La etiología de muchas complicaciones infecciosas es a menudo incierta.
Las posibles causas se pueden clasificar en intrínsecas o extrínsecas. Los
mecanismos intrínsecos se relacionan o hacen referencia a la salud del paciente,
incluyendo traumatismo, abusos de drogas intravenosas, diabetes,
embarazos o estados de inmunosupresión. También la estancia en una unidad
de cuidados intensivos y el sexo femenino pueden aumentar el riesgo de
inflamación local. Las causas extrínsecas de infecciones incluye la colonización
del trayecto de la aguja, jeringas contaminadas, catéteres, anestésicos
locales o fallos en la asepsia de la técnica. 20 También se han demostrado
riesgos potenciales de infección el sitio de colocación del catéter (la zona femoral
o axilar presenta una tasa de colonización bacteriana del 36.5% al
57% frente a un 0 % en la zona poplítea) 5,13 y la duración del bloqueo continuo
(más de 5 días con un rango de 2-18 días). 18 La introducción del equipo
de ultrasonidos en la práctica de la anestesia regional establece otra nueva
causa extrínseca de infección. Se ha documentado que el equipo de ultrasonidos
es un vector potencial de infección nosocomial en pacientes inmunocomprometidos
o con lesiones en la piel. Además los geles hidrosolubles y
16
sus recipientes pueden ser fuentes de cultivos de gérmenes patógenos. 21,22
De todas formas la migración de una bacteria de piel a través de la aguja
en las zonas de punción es considerada la mayor causa de colonización y
posterior riesgo de infección. 20 El organismo más frecuente mente detectado
en la superficie de la piel es el S. epidermis (65-69% de la flora normal
de la piel) mientras que el S. aureus (1-2% de la flora de la piel) es el más
prevalente en las infecciones. Esta discrepancia sugiere que el S. aureus
podía ser más resistente a los desinfectantes que otros microorganismos o
que su efecto bactericida no sería lo suficientemente rápido para prevenir la
inoculación del S. aureus. 23
También se han aislado otros patógenos (estreptococo, E. coli y pseudomonas
aeruginosa) pudiéndose encontrar correlación entre pacientes portadores
de infección nasal crónica de S. aureus o faringitis recurrente por Estreptococo
y posterior infección y/o colonización en las técnicas de AR. 24
Profilaxis y recomendaciones para prevenir las infecciones en AR
La ASRA ha presentado y consensuado unas recomendaciones sobre el tema
de las infecciones en AR que pueden ser consideradas apropiadas para todas
las técnicas de AR. 25-29 Sin embargo es importante reconocer que muchas de
estas recomendaciones no ha sido posible demostrarlas con datos publicados
y han sido extrapoladas de campos más amplios de la literatura médico
y quirúrgica. Estas guías, orientadas a la protección y cuidado del paciente,
son una ayuda frente al riesgo de infección pero no una garantía absoluta. Su
valor vendrá determinada por su correcta aplicación y la posterior revisión a
lo largo del tiempo.
A estas recomendaciones se debe añadir nuevas estrategias de protección
que atañen al uso de nuevas herramientas de localización nerviosa
(ecografía). Estas deben mantenerse dentro de los criterios de asepsia aceptados.
Esto implica que el gel trasmisor debe ser estéril y la sonda ecográfica
debe estar aislado de todos momento, Las soluciones que hasta ahora
se han aplicado establecen una barrera entre la sonda y la zona quirúrgica
(parche de plástico tipo tegaderm ® , guantes estériles, fundas de plástico similares
a las usadas en técnicas artroscopicas).Se ha demostrado que el lavado
con jabón de la sonda y el cable reduce al 98% su colonización. Añadir
un desinfectante debe siempre estar homologado para no dañar el plástico
y la membrana que recubre los cristales piezoeléctricos. 30
El editorial de Hebl et al (You´re not as clean as you Think!) 31 nos recuerda
que la baja frecuencia de complicaciones infecciosa no indica siempre que
seamos tan asépticos y limpios en nuestras técnicas. En las técnicas anéstesicas
regionales ecoguiadas debemos mantener las mismas recomendaciones
que se han sustentado en trabajos randomizados, prospectivos y controlados,
a saber:
Las soluciones de clorhexidina con base alcohólica han demostrado
reducir significativamente la colonización del sitio de punción y el catéter
con una mayor potencia bactericida comparado con otras soluciones
antisépticas. Por esta razón deberían ser recomendadas como
elección en las técnicas anestésicas de AR.
El lavado estándar de manos debe realizarse antes de realizar cualquier
técnica de AR porque reduce el riesgo de contaminación cruzada.
Los guantes estériles deben ser usados para cualquier técnica de AR
considerándolos un complemento al lavado de manos y no un susti -
tutivo.
La experiencia y recomendaciones de otras técnicas ecoguiadas (radiología
intervencionista y accesos vasculares), que establecen los mismos criterios