llibre de resums - Congrés de la Societat Catalana d'Anestesiologia ...

OPTIMITZACIÓ PREOPERATÒRIA DEL PACIENT CARDIOLÒGIC
Dra. Núria Guilera
Servei d’Anestesiologia i Reanimació. Corporació Sanitària Parc Taulí
Les complicacions cardíaques suposen un dels riscs més importants dels
pacients que es sotmeten a cirurgia no cardíaca.
1. CARDIOPATIA ISQUÈMICA: La optimització terapèutica dels pacients amb
cardiopatia isquèmica consistirà en seleccionar aquells considerats d’alt risc,
per plantejar-se si requereixen tractament mèdic (tal com beta-blocadors i
estatines) o revascularització coronària, prèviament a la intervenció qui -
rúrgica.
Aquesta selecció es fa per mitjà de l’estratificació de risc de complicacions
perioperatòries en funció de: la presència o absència de predictors clínics
de risc cardiovascular, el risc del tipus de cirurgia i la capacitat funcional
del pacient. Aquest risc es pot estimar de forma senzilla amb l’index RCRI
(Revised Goldman Cardiac Risk Index) que inclou 6 predictors independents
de complicacions cardíaques majors:
1. HISTÒRIA DE CARDIOPATIA ISQUÈMICA ( història de infart de miocardi
o test estrès positiu, dolor toràcic coronari, ús de nitrits, Q patolò -
giques)
2. HISTÒRIA DE INSUFICIÈNCIA CARDÍACA
3. HISTÒRIA DE MALALTIA CEREBROVASCULAR
4. DIABETES MELLITUS INSULINODEPENDENT
5. INSUFICIÈNCIA RENAL amb creatinina sèrica>2mg/dl
6. CIRURGIA D’ALT RISC (inclou qualsevol intervenció intraperitoneal, intratoràcica
o vascular supraengonal)
1.1 La revascularització coronària es pot realitzar mitjançant bypass coronari
quirúrgic o intervenció coronària percutànea (PCI) utilitzant angioplàstia
sola o amb col.locació d’endopròtesi (“stents”).
Les indicacions d’angiografia i revascularització són les mateixes que si
el malalt no s’operés i vindran determinades pels resultats de les proves cardiològiques
no invasives, que seleccionaran només un grup de pacients d’alt
risc cardíac. A més, la decisió ha de tenir en compte que qualsevol reducció
en el risc cardiovascular amb la revascularització preoperatòria, s’ha de contrarestar,
al menys en part, pels riscs associats al procediment de la revascularització
en sí i amb el risc de la possible interrupció del tractament amb
clopidogrel en pacients als que se’ls col·loca stents.
Després de la col·locació de stents coronaris, els convencionals
(metàl·lics) precisen un mínim recomanat d’un mes de tractament antiagregant
doble amb àcid acetil salicílic (AAS) i clopidogrel, i d’un any pels stents
farmacoactius. Això permet evitar la trombosi dels stents, que és una complicació
greu que pot resultar en infart de miocardi (IM) o mort. El risc de
trombosi perioperatòria no és només pel fet de suspendre l’anticoagulació
sinó també per l’estat afegit d’hipercoagulabilitat que promou l’estrés quirúrgic
en sí mateix. Com més propera la cirurgia després de PCI, major el
risc.
Per tant, el moment de la revascularització ha de valorar-se depenent de
la urgència del procediment a realitzar i l’estabilitat de la patologia cardíaca
de base. En tots els pacients portadors de stents s’ha de continuar AAS durant
tot el període perioperatori.
Resumint: les indicacions d’angiografia coronària, intervenció coronària
percutànea i bypass cardíac mai seran profilàctiques preoperatòries. Es realitzaran
si es preveu que reduiran la mortalitat a llarg termini i prolonguen
la supervivència. A més, si pensem que la intervenció quirúrgica no és demorable
al menys en 6-12 setmanes pot no aconsellar-se revascularització coronària
percutànea, per la morbimortalitat que se’n podria derivar. En aquests
casos s’hauria de pensar en tractaments alternatius com poden ser maximitzar
el tractament mèdic i, posteriorment a la intervenció, plantejar-se la possible
revascularització.
Totes aquestes consideracions sobre indicacions d’un tipus de procediment
cardiològic o un altre, ens condueixen a l’establiment de comités multidisciplinars
formats per anestesiòlegs, cardiòlegs intervencionistes i cirurgians
per prendre decisions sobre situacions complexes.
1.2 Tractament mèdic
1.2.1 Beta-blocadors adrenèrgics (BB)
En els últims anys, diversos estudis sobre l’ús perioperatori de beta-bloquejants
cardioselectius B-1 suggereixen que pacients amb coronariopatia, coneguda
o no, poden operar-se amb relativa seguretat si se’ls hi dóna preoperatòriament
(disminueixen la isquèmia perioperatòria i el risc d’IM i mort
en pacients d’alt risc). Per altra banda, recents estudis que avaluen la seva
eficàcia i seguretat han donat resultats controvertits, en el sentit que si bé es
confirma una reducció en el IM amb l’ús de BB, en canvi augmenta el risc
d’accident vascular cerebral i mort perioperatòria. Donats aquests resultats,
es considera que pot ser beneficiós en un grup reduït de pacients amb alt risc
cardiovascular (RCRI>3) i en els pacients que ja els estan prenent de forma
crònica. No estaria indicat iniciar-los en pacients sense alt risc cardíac
(RCRI