Rapport - La Documentation française

INTRODUCTION
Conformément aux objectifs fixés lors du lancement de l’audit, la mission a porté
une attention particulière à la gestion administrative des bénéficiaires et à la facturation des
prestations délivrées, et, sur ces deux aspects, aux contrôles exercés et à la fiabilité des
procédures suivies :
- l’analyse de la gestion des bénéficiaires a consisté à identifier le rôle de
chaque acteur (CPAM, CCAS, associations, établissements de santé), les
conditions d’ouverture des droits (vérification des pièces justificatives), de
renouvellement, de délivrance des attestations et de traitement des fichiers ;
- l’analyse de la facturation a consisté à suivre les modalités de facturation
(télétransmission ou papier) par les médecins libéraux, les officines et les
établissements de santé et les contrôles effectués par les CPAM sur les factures
présentées.
Les établissements de santé représentant 69 % de la dépense payée par la
CNAMTS au titre de l’AME (88 % à des établissements publics), l’enjeu de la sécurisation de la
procédure d’ouverture des droits et de facturation se pose avec d’autant plus d’acuité :
- en premier lieu, un certaine proportion des patients bénéficiaires de l’AME
(l’évaluation de ce nombre n’a pu être produit pas les établissements de santé
visités) est accueillie à l’hôpital sans droit ouvert. La mission s’est donc
intéressée au partage des responsabilités entre les services des hôpitaux et les
services des CPAM pour l’instruction des demandes d’AME ;
- par ailleurs, deux circuits distincts de facturation vers la CNAMTS existent
avec, d’une part, la facturation des soins pris en charge par l’État au titre de
l’AME et d’autre part, la facturation des soins pris en charge par l’assurance
maladie obligatoire. Ce double circuit de facturation adressé au même opérateur,
a pu éveiller des doutes sur la présence d’une double facturation.
La mission s’est rendu dans cinq hôpitaux :
- Charles Nicolle à Rouen ;
- Avicenne à Bobigny ;
- Lariboisière-Fernand Widal à Paris ;
- La Pitié-Salpetrière à Paris ;
- La Conception à Marseille.