Rapport - La Documentation française

– Rapport, page 19 –
- la gestion est effectuée par le même organisme, à savoir la CNAMTS
(cf. infra § III).
Des différences demeurent néanmoins dans l’accès aux soins des bénéficiaires de
l’AME et des assurés sociaux.
L’AME accorde une couverture maladie supérieure à celle de la CMU de base,
dans la mesure où les bénéficiaires de cette dernière doivent acquitter la part complémentaire
des soins dont ils bénéficient, mais légèrement inférieure à celle de la CMU complémentaire :
les prothèses dentaires, les traitements d’orthodontie, l’optique, les audioprothèses et certains
dispositifs médicaux spécifiques ne sont pas couverts au-delà des tarifs de responsabilité des
organismes d’assurance maladie.
En outre, l’effet de seuil est plus marqué pour l’AME que pour la CMU : en deçà
du plafond de ressources fixé par la loi, l’AME correspond au cumul de la couverture maladie
de base avec une couverture complémentaire, mais au-dessus de ce plafond, le demandeur ne
bénéficiera d’aucune couverture sociale et devrait théoriquement prendre à sa charge
l’intégralité de la dépense, y compris hospitalière. Dans les faits cependant, la mission a
constaté que peu de demandeurs se trouvaient exclus de l’AME pour cette raison (moins
de 1 % des demandes d’AME à Paris) en raison de la situation de précarité de la plupart des
étrangers en situation irrégulière et du caractère déclaratif de ressources par définition
quasi-incontrôlables.
Par ailleurs, l’absence de reconnaissance de la qualité d’assuré social aux
bénéficiaires de l’AME rend inapplicable la maîtrise médicalisée et le suivi mis en œuvre
pour les assurés sociaux, notamment :
- l’obligation de désignation d’un médecin traitant et le respect du parcours de soin
prévus par la loi n°2004-810 du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie ;
- le dossier médical personnel en cours de déploiement ;
- l’immatriculation au RNIAM 36 et l’attribution d’une carte vitale (cf. infra § III) ;
- le contrôle médical (prévu par l’article L. 315-1 du Code de la sécurité sociale).
Au total, si la non-reconnaissance du statut d’assuré social peut s’avérer
défavorable pour les bénéficiaires de l’AME (refus de soin en médecine de ville), elle a aussi
pour conséquence de limiter en partie les possibilités d’incitation vers un parcours de soins
coordonné et contrôlé.
2. Les dispositions législatives et réglementaires peinent à être mises en œuvre
a) L’introduction prévue d’un ticket modérateur n’a pas abouti
L’introduction d’un ticket modérateur prévu par la LFR pour 2002 devait permettre
de limiter la consommation de soin des bénéficiaires de l’AME. Le décret d’application n’a
cependant jamais été publié.
36 Le fichier RNIAM (répertoire national inter-régimes de l’assurance maladie) comprend pour chaque assuré social
le numéro d’identification (NIR) et le régime d’assurance maladie auquel il est affilié.