Rapport - La Documentation française

– Annexe VII, page 4 –
En revanche, le poids relatif de l’outre-mer, et plus spécifiquement de la Guyane et
de la Guadeloupe, fait apparaître une problématique spécifique pour ces départements, compte
tenu du nombre élevé d’étrangers en situation irrégulière qui transitent par ces départements.
En ce qui concerne la Guyane, si le nombre de bénéficiaires de l’AME dépasse
les 15 000 au 30 septembre 2006 pour une population totale d’environ 200 000 habitants
(soit 7 % de la population à l’AME contre 0,3 % pour la France entière), le nombre d’étrangers
en situation irrégulière à chaque instant sur le territoire est estimé par le directeur de la direction
de la santé et du développement social du département à 35 000, soit un habitant sur six. Les
patients étrangers constituent plus de la moitié de la fréquentation du centre hospitalier de
Saint-Laurent du Maroni, puisque cet établissement est le lieu d’hospitalisation de droit
commun des Surinamais habitants du fleuve.
Dans ce contexte, il n’apparaît guère étonnant que 1 992 étrangers en situation
irrégulière aient reçu des soins hospitaliers au cours de l’année 2005, dont plus de la
moitié (52,7 %) concernaient de la gynécologie obstétrique et plus du quart (26,2 %) des soins
chirurgicaux (le plus souvent dans des situations d’urgence et liés à des traumatismes), la
rétrocession de médicaments anti-rétroviraux représentant un autre poste important de dépense
de soins urgents. L’analyse de l’origine géographique de ces patients fait ressortir une part
majoritaire des ressortissants du Surinam (62,5 %) et un nombre important de
Brésiliens (25,7 %).
3. Des contrôles par les CPAM d’une rigueur variable
La mission a constaté une hétérogénéité des pratiques en termes de contrôles des
factures de soins urgents entre les départements qu’elle a visités.
Ainsi, à Bobigny, aucun médicament n’a été facturé au titre des soins urgents
en 2004 car les hôpitaux n’avaient pas connaissance du fait que ceux prescrits lors de la
délivrance des soins urgents pouvaient entrer dans l’enveloppe correspondante 7 . En outre, un
filtrage des dossiers individuels et la recherche systématique d’une autre couverture sociale pour
tous les dossiers présentés ont conduit la CPAM de Bobigny à rejeter plus de la moitié des
factures présentées par les hôpitaux au cours de cette première année du dispositif (seul un
montant de 1,06 M€ a été payé sur un total de 2,16 M€ de factures présentées).
De même en Guadeloupe, les données fournies par la CNAMTS indiquent que plus
du quart du montant facturé par les hôpitaux (6,22 M€) n’a pas été payé au titre de
l’année 2004, puisque les soins urgents réellement payés dans ce département ne se sont
finalement élevés qu’à 4,56 M€.
À l’inverse, à Marseille, les factures ont été transmises à la CPAM au fil de l’eau
par les centres hospitaliers accompagnées d’une attestation de l’urgence médicale signée par un
praticien hospitalier, afin d’obtenir une pré-validation du fait que ces dépenses entraient bien
dans le cadre des soins urgents. Pour autant, les agents de la CPAM ne semblent pas avoir rejeté
de factures (les quelque 918 000 € présentés ont été presque intégralement payés du fait de
contacts informels avec le service administratif des centres hospitaliers ayant permis de filtrer
leurs demandes) et ont indiqué ne pas réaliser de contrôle exhaustif du bien-fondé de l’urgence
de soins.
7 Les médicaments peuvent être pris en charge dans ce cadre si la prescription initiale est établie par un médecin de
l’hôpital, et qu’un praticien de cet établissement a attesté que la délivrance de médicaments, postérieurement aux
soins délivrés dans la structure, est indispensable au succès du traitement engagé.