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Rapport - La Documentation française

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– <strong>Rapport</strong>, page 29 –<br />

Par ailleurs, l’AME est intégrée dans la politique de détection des fraudes et abus<br />

de la CNAMTS, qui ne prend pas pour critère de sélection le type de prise en charge. Les<br />

contrôles opérés sur les consommants (contrôle des « méga-consommants » en particulier)<br />

permettent de détecter, soit des prescriptions atypiques de médecins, soit les consommations<br />

anormalement élevées de médicaments indiquant l’existence potentielle d’un trafic. Ces<br />

contrôles concernent les bénéficiaires de l’AME au même titre que n’importe quel assuré social.<br />

Au total, la combinaison d’un dispositif de contrôles spécifiques à l’ouverture des<br />

droits avec les contrôles de droit commun opérés par les CPAM apparaît de nature à limiter les<br />

risques de fraude à l’AME. Les données qui seront fournies pour la première fois par la<br />

CNAMTS dans le cadre de sa deuxième synthèse annuelle 52 relative à la fraude permettront de<br />

rapporter le préjudice estimé pour les fraudes en matière d’AME au préjudice total de fraudes à<br />

l’assurance maladie (119,6 M€ en 2006). Une analyse des types de fraudes et abus détectés,<br />

ainsi que du montant du préjudice en jeu devrait permettre de déterminer si des contrôles<br />

spécifiques complémentaires pour l’AME nécessitent d’être mis en œuvre.<br />

3. <strong>La</strong> mission a relevé des bonnes pratiques qui ne sont pas mutualisées<br />

Lors de ses investigations, la mission a identifié de bonnes pratiques dans certaines<br />

CPAM, qui gagneraient à être mutualisées :<br />

- la CPAM de Paris délivre les attestations d’AME sur du papier<br />

non-photocopiable. Cette pratique paraît de nature à lutter contre d’éventuelles<br />

fraudes en évitant que puisse être facilement dupliquée une attestation d’AME au<br />

bénéfice d’une personne qui n’y serait pas éligible ;<br />

- la CPAM de Paris recense les refus d’AME dans une base informatisée<br />

dénommée RAME. Ainsi, un demandeur débouté ne peut présenter de demande à<br />

un autre guichet (cf. annexe VI). <strong>La</strong> CPAM de Bobigny a également développé<br />

une application informatique pour suivre les refus d’AME mais les agents ne la<br />

consultent pas systématiquement lors de l’instruction des demandes ;<br />

- la CPAM de Paris a adopté une politique restrictive en matière de délivrance de<br />

duplicata d’attestations d’AME. Elle ne délivre en effet qu’un seul duplicata<br />

qu’elle adresse par courrier au demandeur (en enregistrant cette délivrance) alors<br />

que les autres caisses n’ont pas défini de doctrine en la matière et peuvent<br />

délivrer plusieurs duplicata à un même demandeur sans vérification ;<br />

- à la CPAM de Rouen, les agents des guichets des centres d’accueil connaissent<br />

les conditions d’éligibilité aux différents dispositifs et peuvent donc jouer un rôle<br />

de premier filtre et d’orientation. Leur polyvalence leur permet d’inciter les<br />

étrangers présents depuis moins de trois mois à déposer une demande d’AME<br />

ultérieurement et les étrangers en situation régulière à demander une prise en<br />

charge à la CMU ;<br />

- la CPAM de Marseille a des procédures plus rigoureuses que les autres pour le<br />

suivi des dossiers de soins urgents (cf. annexe VII).<br />

52 Cette synthèse annuelle est prévue par la loi n°2005-1579 du 19 décembre 2005. L’arrêté du 16 juin 2006 fixant le<br />

contenu et le calendrier de cette synthèse prévoit un développement sur l’AME.

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