Rapport - La Documentation française

– Rapport, page 29 –
Par ailleurs, l’AME est intégrée dans la politique de détection des fraudes et abus
de la CNAMTS, qui ne prend pas pour critère de sélection le type de prise en charge. Les
contrôles opérés sur les consommants (contrôle des « méga-consommants » en particulier)
permettent de détecter, soit des prescriptions atypiques de médecins, soit les consommations
anormalement élevées de médicaments indiquant l’existence potentielle d’un trafic. Ces
contrôles concernent les bénéficiaires de l’AME au même titre que n’importe quel assuré social.
Au total, la combinaison d’un dispositif de contrôles spécifiques à l’ouverture des
droits avec les contrôles de droit commun opérés par les CPAM apparaît de nature à limiter les
risques de fraude à l’AME. Les données qui seront fournies pour la première fois par la
CNAMTS dans le cadre de sa deuxième synthèse annuelle 52 relative à la fraude permettront de
rapporter le préjudice estimé pour les fraudes en matière d’AME au préjudice total de fraudes à
l’assurance maladie (119,6 M€ en 2006). Une analyse des types de fraudes et abus détectés,
ainsi que du montant du préjudice en jeu devrait permettre de déterminer si des contrôles
spécifiques complémentaires pour l’AME nécessitent d’être mis en œuvre.
3. La mission a relevé des bonnes pratiques qui ne sont pas mutualisées
Lors de ses investigations, la mission a identifié de bonnes pratiques dans certaines
CPAM, qui gagneraient à être mutualisées :
- la CPAM de Paris délivre les attestations d’AME sur du papier
non-photocopiable. Cette pratique paraît de nature à lutter contre d’éventuelles
fraudes en évitant que puisse être facilement dupliquée une attestation d’AME au
bénéfice d’une personne qui n’y serait pas éligible ;
- la CPAM de Paris recense les refus d’AME dans une base informatisée
dénommée RAME. Ainsi, un demandeur débouté ne peut présenter de demande à
un autre guichet (cf. annexe VI). La CPAM de Bobigny a également développé
une application informatique pour suivre les refus d’AME mais les agents ne la
consultent pas systématiquement lors de l’instruction des demandes ;
- la CPAM de Paris a adopté une politique restrictive en matière de délivrance de
duplicata d’attestations d’AME. Elle ne délivre en effet qu’un seul duplicata
qu’elle adresse par courrier au demandeur (en enregistrant cette délivrance) alors
que les autres caisses n’ont pas défini de doctrine en la matière et peuvent
délivrer plusieurs duplicata à un même demandeur sans vérification ;
- à la CPAM de Rouen, les agents des guichets des centres d’accueil connaissent
les conditions d’éligibilité aux différents dispositifs et peuvent donc jouer un rôle
de premier filtre et d’orientation. Leur polyvalence leur permet d’inciter les
étrangers présents depuis moins de trois mois à déposer une demande d’AME
ultérieurement et les étrangers en situation régulière à demander une prise en
charge à la CMU ;
- la CPAM de Marseille a des procédures plus rigoureuses que les autres pour le
suivi des dossiers de soins urgents (cf. annexe VII).
52 Cette synthèse annuelle est prévue par la loi n°2005-1579 du 19 décembre 2005. L’arrêté du 16 juin 2006 fixant le
contenu et le calendrier de cette synthèse prévoit un développement sur l’AME.