Rapport - La Documentation française

– Annexe VI, page 10 –
Les facteurs de rejets peuvent être très variés. Certains rejets sont dus à la
difficulté à orthographier le nom ou à la non concordance de dates de naissance (certes
relativement proches mais non identiques). Par ailleurs, des demandeurs en rupture de droit (non
renouvellement des attestations) peuvent voir leur attestation acceptée par les praticiens qui
risquent alors de ne pas être remboursés. Enfin, certaines anomalies techniques en cas de
télétransmission par les hôpitaux et les médecins ont pu accroître les rejets : la CPAM de
Marseille a ainsi déconseillé aux médecins de ville de procéder par le biais de la
télétransmission dite « en mode dégradé », c’est-à-dire la télétransmission des données du
patient saisies directement par le médecin sur son terminal en l’absence de carte Vitale.
Dans le cas où la facture est effectivement renvoyée vers les professionnels de
santé (hôpital, médecin de ville, officine pharmaceutique), il appartient à ces derniers de
préciser les éléments d’identification du bénéficiaire afin d’être remboursés. Une copie des
attestations AME est conservée par les hôpitaux afin de corriger les potentielles erreurs
commises lors de la facturation. Les médecins libéraux peuvent rencontrer d’importantes
difficultés à compléter les éléments d’identification d’un patient qu’ils ne sont pas forcément
appelés à revoir.
Au final, les contrôles d’ouverture des droits au moment de la transmission des
factures permettent aux CPAM de ne pas rembourser des soins obtenus par falsification
des attestations. La falsification des attestations entraîne donc des créances irrécouvrables pour
les hôpitaux, les médecins et pharmaciens mais ne pèse pas sur la dépense facturée par la
CNAMTS à l’État.
3. Les prestations AME sont contrôlées par les CPAM au même titre que
l’ensemble des prestations dans le cadre des plans de contrôles
L’AME est contrôlée dans le cadre du plan national annuel de contrôle
contentieux et de lutte contre la fraude. La détection des fraudes intervient par les requêtes
informatiques ou des plaintes et signalements. Les contrôles qui en résultent peuvent concerner
les assurés ou les bénéficiaires de l’AME ainsi que les professionnels de santé (établissements
de soins et médico-sociaux, transporteurs, etc.).
L’AME n’est pas exclue des requêtes informatiques portant sur les bases
informationnelles comme le système national d’informations inter-régimes de l’assurance
maladie (SNIIR-AM). Les comportements anormaux de praticiens, d’établissements ou de
bénéficiaires en matière d’AME peuvent donc être repérés, contrôlés et donner lieu à des
poursuites contentieuses 9 . Notamment, le plan de contrôle 2006 inclut un contrôle des
« méga-consommants », c’est-à-dire, un contrôle des consommations excessives de
médicaments, produits ou prestations par certains assurés ou bénéficiaires. Dans le cas où une
consommation atypique révèlerait, après vérification, une activité frauduleuse, les CPAM
engageraient les poursuites nécessaires. Le trafic de médicaments, le nomadisme médical et
pharmaceutique notamment peuvent donc être repérées dans le cadre de ces requêtes.
9 Circulaire de la CNAMTS n° 30/2006 du 20 juin 2006 sur le rappel des notions de fraudes, fautes, abus, activités
dangereuses, répression et prévention des fraudes : les requêtes informatiques « cherchent à repérer des
comportements ou des activités suspects de fraudes avec une forte probabilité en comparaison avec des
comportements ou des activités de la population générale des acteurs analysées ».