Rapport - La Documentation française

– Annexe VI, page 11 –
Les bénéficiaires de l’AME ne sont pas traités « à part » dans le cadre des
requêtes informatiques prévues et les poursuites potentielles qui s’ensuivent. Il n’y a
jusqu’à présent pas eu d’évaluation du nombre de comportements frauduleux de bénéficiaires de
l’AME repérés et du préjudice qui serait exclusivement dû à l’AME ; ces deux données n’étant
pas corrélées : une seule fraude pouvant être à l’origine d’un préjudice d’un montant important.
La fraude à l’AME fera l’objet de développements dans la synthèse annuelle relative à la fraude
que doit remettre la CNAMTS au ministre de la santé et des solidarités en application de la
loi nº2005-1579 du 19 décembre 2005 10 et de l’arrêté du 16 juin 2006 qui en fixe le contenu et
le calendrier. Cette évaluation permettra de rapporter le montant du préjudice évalué de la
fraude à l’AME au montant total de la fraude à l’assurance maladie obligatoire.
En revanche, le contrôle médical 11 n’est pas mis en œuvre pour les bénéficiaires
de l’AME bien qu’il soit prévu dans le cadre des soins urgents par une circulaire. Sa mise en
œuvre aurait une portée moindre que pour les assurés sociaux dans la mesure où les
bénéficiaires de l’AME ne reçoivent que des prestations en nature. Cependant, le principe d’un
contrôle ne devrait pas être écarté, notamment pour les dépenses importantes (dans le cadre des
contrôles des « gros consommants ») aussi bien au titre de l’AME que des soins urgents.
II. LES HOPITAUX ASSURENT LEUR ROLE EN MATIERE D’ACCES AU DROIT
ET D’ACCES AUX SOINS DANS LE RESPECT DE LA LEGISLATION EN
VIGUEUR
A. Les hôpitaux ne peuvent faire supporter par l’AME les dépenses
d’étrangers qui n’y sont pas éligibles
1. Les étrangers non éligibles à l’AME sont soit assurés sociaux soit font l’objet
de l’émission d’un titre individuel
L’AME permet la prise en charge des dépenses des hôpitaux pour les seules
personnes irrégulières sur le territoire français remplissant notamment une condition de
résidence stable ; les étrangers irréguliers ne remplissant pas les conditions d’éligibilité à
l’AME sont soignés dans le cadre des soins urgents (cf. annexe VII).
Dans le cas des étrangers réguliers sur le territoire français, les règles appliquées
par les hôpitaux français en matière de facturation et de recouvrement dépendent de la durée de
résidence en France : ceux qui y résident de façon stable et régulière et répondent aux
conditions d’affiliation à un régime de sécurité sociale obligatoire ou à la CMU ne font pas
l’objet de règles d’admission et de recouvrement spécifiques par rapport aux assurés français.
Parmi les étrangers réguliers ne résidant pas de manière stable en France et ne
bénéficiant pas d’une couverture sociale française, les débiteurs originaires de l’Union
européenne et bénéficiant d’une couverture dans leur pays d’origine peuvent être pris en charge
en urgence ou dans le cadre d’une hospitalisation programmée dans les mêmes conditions que
les assurés sociaux 12 .
10 Article L. 114-9 du Code de la sécurité sociale.
11 Article L. 315–1 du Code de la sécurité sociale.
12 Ils doivent être munis d’un formulaire E 111 ou de la carte européenne d’assurance maladie (CEAM) et la
présenter lors de leur admission. À défaut, ils entrent dans le droit commun des étrangers non résidents et paient la
totalité des frais engagés.