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Rapport - La Documentation française

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– Annexe VI, page 11 –<br />

Les bénéficiaires de l’AME ne sont pas traités « à part » dans le cadre des<br />

requêtes informatiques prévues et les poursuites potentielles qui s’ensuivent. Il n’y a<br />

jusqu’à présent pas eu d’évaluation du nombre de comportements frauduleux de bénéficiaires de<br />

l’AME repérés et du préjudice qui serait exclusivement dû à l’AME ; ces deux données n’étant<br />

pas corrélées : une seule fraude pouvant être à l’origine d’un préjudice d’un montant important.<br />

<strong>La</strong> fraude à l’AME fera l’objet de développements dans la synthèse annuelle relative à la fraude<br />

que doit remettre la CNAMTS au ministre de la santé et des solidarités en application de la<br />

loi nº2005-1579 du 19 décembre 2005 10 et de l’arrêté du 16 juin 2006 qui en fixe le contenu et<br />

le calendrier. Cette évaluation permettra de rapporter le montant du préjudice évalué de la<br />

fraude à l’AME au montant total de la fraude à l’assurance maladie obligatoire.<br />

En revanche, le contrôle médical 11 n’est pas mis en œuvre pour les bénéficiaires<br />

de l’AME bien qu’il soit prévu dans le cadre des soins urgents par une circulaire. Sa mise en<br />

œuvre aurait une portée moindre que pour les assurés sociaux dans la mesure où les<br />

bénéficiaires de l’AME ne reçoivent que des prestations en nature. Cependant, le principe d’un<br />

contrôle ne devrait pas être écarté, notamment pour les dépenses importantes (dans le cadre des<br />

contrôles des « gros consommants ») aussi bien au titre de l’AME que des soins urgents.<br />

II. LES HOPITAUX ASSURENT LEUR ROLE EN MATIERE D’ACCES AU DROIT<br />

ET D’ACCES AUX SOINS DANS LE RESPECT DE LA LEGISLATION EN<br />

VIGUEUR<br />

A. Les hôpitaux ne peuvent faire supporter par l’AME les dépenses<br />

d’étrangers qui n’y sont pas éligibles<br />

1. Les étrangers non éligibles à l’AME sont soit assurés sociaux soit font l’objet<br />

de l’émission d’un titre individuel<br />

L’AME permet la prise en charge des dépenses des hôpitaux pour les seules<br />

personnes irrégulières sur le territoire français remplissant notamment une condition de<br />

résidence stable ; les étrangers irréguliers ne remplissant pas les conditions d’éligibilité à<br />

l’AME sont soignés dans le cadre des soins urgents (cf. annexe VII).<br />

Dans le cas des étrangers réguliers sur le territoire français, les règles appliquées<br />

par les hôpitaux français en matière de facturation et de recouvrement dépendent de la durée de<br />

résidence en France : ceux qui y résident de façon stable et régulière et répondent aux<br />

conditions d’affiliation à un régime de sécurité sociale obligatoire ou à la CMU ne font pas<br />

l’objet de règles d’admission et de recouvrement spécifiques par rapport aux assurés français.<br />

Parmi les étrangers réguliers ne résidant pas de manière stable en France et ne<br />

bénéficiant pas d’une couverture sociale française, les débiteurs originaires de l’Union<br />

européenne et bénéficiant d’une couverture dans leur pays d’origine peuvent être pris en charge<br />

en urgence ou dans le cadre d’une hospitalisation programmée dans les mêmes conditions que<br />

les assurés sociaux 12 .<br />

10 Article L. 114-9 du Code de la sécurité sociale.<br />

11 Article L. 315–1 du Code de la sécurité sociale.<br />

12 Ils doivent être munis d’un formulaire E 111 ou de la carte européenne d’assurance maladie (CEAM) et la<br />

présenter lors de leur admission. À défaut, ils entrent dans le droit commun des étrangers non résidents et paient la<br />

totalité des frais engagés.

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