Rapport - La Documentation française

– Rapport, page 28 –
- une vraisemblable hétérogénéité des réponses locales à pathologie et pays
d’origine identiques, compte tenu de la procédure 51 .
B. La gestion de l’AME par la CNAMTS est dans l’ensemble satisfaisante
1. La procédure d’ouverture des droits est gérée rigoureusement par les
hôpitaux et les CPAM
Les CPAM ont le monopole de l’instruction et de l’ouverture des droits, les
hôpitaux n’étant en aucun cas décisionnaires en matière d’affiliation à l’AME. Si l’organisation
n’est pas identique sur l’ensemble du territoire, toutes les CPAM visitées assurent une gestion
rigoureuse en dissociant la phase d’instruction de la délivrance de l’attestation.
Les demandeurs d’AME peuvent s’adresser directement aux CPAM. Dans ce cas,
les personnels d’accueil des caisses recueillent les pièces justificatives nécessaires et contrôlent
notamment l’identité et la stabilité de résidence en France. Seules les ressources, illégales et
difficilement vérifiables, font encore l’objet de déclarations sur l’honneur.
Les associations agréées et les hôpitaux peuvent également aider à la constitution
des dossiers. La recherche par les hôpitaux d’une couverture sociale pour des personnes en
situation précaire se présentant sans pouvoir justifier d’une prise en charge apparaît bien
organisée (cf. supra § I, B, 2). Ceux-ci se livrent à des investigations poussées pour présenter
aux CPAM des dossiers de demande d’AME complets.
Dans tous les cas, il n’y a pas de délivrance immédiate des attestations. C’est le
centre de gestion du lieu de l’accueil ou un centre de gestion spécialisé (à Paris) qui procède à
un contrôle de cohérence des dossiers transmis et décide de l’attribution de l’AME.
2. Les factures AME sont intégrées dans les contrôles mis en œuvre par les
CPAM
L’ouverture effective d’un droit à l’AME est contrôlée systématiquement à la
réception des factures de soins à des bénéficiaires de l’AME qui sont traitées dans le flux
général des dossiers reçus par les CPAM.
Ainsi, lorsque la facture est télé-transmise, aucune distinction n’est faite par mode
de prise en charge et les factures AME sont incluses dans le lot commun. De même, lorsqu’une
feuille de soins délivrée par un médecin libéral pour un bénéficiaire d’AME est envoyée à la
CPAM, elle est insérée dans le flux des feuilles de soins adressées par ce praticien. La seule
exception relevée par la mission à cette gestion banalisée est l’existence d’un centre de
traitement dédié à Paris, seul département où existe un nombre suffisant de dossiers pour qu’une
telle organisation soit justifiée.
La concordance entre les informations fournies par les médecins et les hôpitaux sur
les patients au moment de l’envoi des factures et les informations inscrites dans la base de
données opérantes (BDO) est systématiquement vérifiée, pour les factures des médecins comme
pour celles des hôpitaux. Si les données ne correspondent pas, les factures sont rejetées. Ces
contrôles permettent donc de s’assurer que l’hôpital n’a pas imputé sur l’AME des dépenses
dues à d’autres patients que des bénéficiaires de l’AME. Les hôpitaux ne peuvent donc faire
supporter par l’AME les dépenses d’étrangers qui n’y sont pas éligibles (cf. annexe VI).
51 Le rapport IGAS précité (cf. note de bas de page n°49) propose d’améliorer la cohérence du dispositif.