Rapport - La Documentation française

– Rapport, page 38 –
Une expérimentation d’une durée de six mois dans trois ou quatre CPAM comptant
un nombre représentatif de bénéficiaires permettrait de tester les différentes solutions techniques
envisageables (photographie scannée ou agrafée et tamponnée) et d’en évaluer le coût. À l’issue
de cette phase d’expérimentation, la CNAMTS pourrait en présenter les résultats à l’État. La
décision d’élaborer un modèle de formulaire national Cerfa devra également prendre en compte
l’état d’avancement du projet de « carte AME » mentionné supra (cf. § A, 2).
– Améliorer les contrôles des CPAM sur les soins urgents
La mission recommande d’appeler les CPAM à mieux filtrer les factures de
soins urgents, en recherchant systématiquement l’existence d’une éventuelle couverture
sociale du patient concerné (CMU, AME, assurance du pays d’origine) dans la base de données
opérante avant d’accepter une inscription aux soins urgents, comme cela est fait à la CPAM de
Bobigny.
La garantie de mise en œuvre d’un filtrage effectif des dossiers par les CPAM
pourrait d’ailleurs constituer un préalable au paiement des frais de soins urgents engagés au
cours de l’année 2005.
– Étendre le contrôle médical aux bénéficiaires de l’AME et des soins
urgents
Le contrôle médical, dont l’extension aux soins urgents est prévue par la circulaire
du 16 mars 2005 sans être mise en œuvre par la CNAMTS à ce jour (cf. annexe VII), pourrait
également concerner les bénéficiaires de l’AME, le cas échéant en prévoyant l’adaptation
juridique nécessaire.
Dans le contexte actuel, l’impact attendu demeurerait limité étant donné les
caractéristiques des prestations offertes (essentiellement en nature) et la prépondérance des
soins en milieu hospitalier, pour lesquels les abus de soins ne peuvent a priori être suspectés. Ce
contrôle serait néanmoins justifié sur le principe pour des raisons d’équité vis-à-vis des assurés
sociaux. Il pourrait notamment être envisagé pour permettre aux praticiens conseils de vérifier
la nature des prescriptions des gros consommants repérés.
b) Aligner les devoirs des bénéficiaires de l’AME sur ceux des assurés sociaux
La mission a identifié deux points sur lesquels les conditions d’accès des
bénéficiaires de l’AME sont plus favorables que celles des assurés sociaux, ce qui appelle des
évolutions.
– Restreindre l’accès direct aux médecins spécialistes
En premier lieu, grâce à la dispense d’avance de frais dont ils bénéficient et à
l’absence de parcours de soins, les patients AME ne connaissent en apparence aucune restriction
d’accès à la médecine ambulatoire. Ils peuvent donc en théorie avoir accès au médecin
spécialiste de leur choix sans avoir consulté auparavant un généraliste, et ce sans pénalité
financière.
Il semble néanmoins délicat de demander aux bénéficiaires de l’AME de désigner
un médecin traitant et de les insérer dans un parcours de soins, compte tenu de la mobilité d’une
partie de cette population et de l’impossibilité de les sanctionner financièrement. Pour autant, la
mission préconise d’intégrer la contrainte qui pèse aujourd’hui sur les assurés sociaux et de
rationaliser l’accès à la médecine de ville des bénéficiaires de l’AME, en rendant obligatoire
le passage par un généraliste pour accéder à un spécialiste.