Rapport - La Documentation française

– Rapport, page 35 –
D’autre part, la définition d’un panier de soins spécifique apparaît complexe.
En effet, la limitation des soins couverts ne constitue pas une piste réaliste :
- la restriction du panier de soins apparaît délicate, dans la mesure où l’AME ne
couvre pas de soins « de confort » 55 ;
- il semble difficilement concevable de demander à un médecin ayant établi un
diagnostic de renoncer à soigner le patient concerné compte tenu des règles de
déontologie médicale et des risques sur le plan de la responsabilité pénale ;
- il est vraisemblable que les personnels médicaux soigneraient les patients qui se
présentent à eux, y compris pour des soins exclus du panier AME, et que les
coûts correspondants viendraient alourdir les créances irrécouvrables des
hôpitaux.
b) La mise en œuvre d’un ticket modérateur poserait des difficultés importantes
La LFR pour 2002 prévoyait la mise en œuvre d’un ticket modérateur à la charge
des bénéficiaires de l’AME, dans une logique de responsabilisation. Cette disposition législative
n’a cependant pas été suivie de décrets d’application, du fait des difficultés techniques
auxquelles elle se heurte et du report de charge sur les professionnels de santé et les hôpitaux
qu’elle induirait (cf. supra § II, A, 2).
La mission est réservée quant à la mise en œuvre de ce dispositif, sauf à déroger
aux principes de la comptabilité publique en instituant une contribution qui ne ferait l’objet
d’aucune mesure coercitive de recouvrement en l’absence de paiement. Toutefois, cette
solution, outre les problèmes d’équité qu’elle soulève, serait techniquement difficile à mettre en
œuvre. En effet, le comptable public devrait gérer spécifiquement cette recette et ne pas
diligenter de poursuites à l’encontre des bénéficiaires de l’AME en l’absence de paiement. Or
les chaînes de recouvrement de la direction générale de la comptabilité publique sont très
largement automatisées et prévoir une exception pour l’AME supposerait des transformations
informatiques lourdes.
c) L’anticipation du passage à une tarification à l’activité pour l’AME se
heurterait à des obstacles techniques lourds
Le basculement à une tarification à l’activité pour l’AME pourrait réduire le
coût apparent des soins hospitaliers. Une piste potentielle d’économie au titre de l’AME pour
l’État consisterait ainsi à basculer la tarification des soins AME du tarif journalier de prestation
(qui est également appliqué pour la part restant à charge des assurés sociaux) vers une
tarification à l’activité. Les calculs effectués par l’AP-HP à la demande de la mission font
ressortir une diminution potentielle de 45 % du montant facturé à l’État 56 . Même si ce chiffre
partiel, issu de retraitements demandés par la mission à l’AP-HP, doit être considéré avec
précaution, une extrapolation de ce résultat à l’ensemble des hôpitaux, conduirait à constater
une baisse de la dépense d’AME de plus de 100 M€ pour 2005.
55 Le seul type de soins mentionné par les interlocuteurs de la mission comme pouvant être exclu d’une prise en
charge par l’AME concerne les fécondations in vitro, dont le nombre apparaît au demeurant très limité.
56 Les calculs menés par l’AP-HP pour les factures AME de l’année 2005 ont exigé un lourd travail de rapprochement
des données de facturation, de celles du PMSI et des tarifs des groupes homogènes de séjour. Ils aboutissent à un total
de 53 M€ en tarification à l’activité au lieu de 97 M€ actuellement.