Rapport - La Documentation française

– Annexe VI, page 17 –
3. Les séjours AME sont facturés au tarif journalier de prestation
Les séjours des bénéficiaires de l’AME sont, à l’instar de la part restant à charge
des autres patients de l’hôpital, calculés sur la base du tarif journalier de prestation (TJP) 24 .
Il a pu être envisagé de revenir sur cette modalité de tarification pour les dépenses de soins des
bénéficiaires de l’AME afin de réduire le montant de la dépense.
Les TJP, arrêtés par les directeurs des agences régionales de
l’hospitalisation 25 , sont variables pour chaque spécialité dans chaque établissement ; leur
méthode de calcul est relativement hétérogène. Les CPAM vérifient l’exactitude des tarifs
appliqués par les établissements lors de la transmission des factures AME.
La réforme engagée de la tarification à l’activité devrait amener, à terme, à calculer
la part restant à la charge du patient sur la base du Groupe Homogène de Séjours (GHS) et non
plus sur la base du TJP. Ce calcul impliquerait cependant un profond remaniement des logiciels
de facturation des hôpitaux afin de rapprocher le PMSI, les données administratives des patients
et les logiciels de facturation. Le calendrier de la réforme du TJP n’est pas encore établi.
Les évaluations mises en œuvre par l’AP-HP à la demande de la mission montrent
une diminution de près de 45 % des recettes des établissements en cas de tarification à l’activité
des séjours AME. Ce premier résultat demeure cependant à expertiser. Par ailleurs, le rapport de
la Mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale (MECSS)
souligne que l’écart de coût global s’élèverait à plus de 8 Mds € 26 en cas de tarification à
l’activité et non plus au TJP du ticket modérateur supporté par les assurés sociaux. Il est donc
probable que l’application de la nouvelle tarification, même circonscrite à l’AME,
entraînerait des variations de recette importantes pour l’ensemble des établissements.
Un passage à la tarification à l’activité des séjours des patients AME, anticipé par
rapport à la tarification du ticket modérateur des assurés sociaux, nécessiterait des
modifications lourdes des applications informatiques des hôpitaux alors qu’ils rencontrent
déjà des difficultés dans la suppression du taux de conversion (cf. supra : la suppression du taux
de conversion a pris du retard par rapport au calendrier préalablement établi qui prévoyait une
suppression pour 2006).
Dans la mesure où les factures AME sont transmises directement aux CPAM, il
pourrait être envisagé d’attendre le passage à la facturation directe à l’assurance maladie des
séjours des assurés sociaux (i.e. 2008 et 2009 selon la circulaire du 15 décembre 2006 relative à
la suppression du taux de conversion). Sinon, un passage immédiat à la tarification à l’activité
des séjours AME impliquerait de renoncer transitoirement à la facturation directe à l’assurance
maladie pour procéder à une facturation transitant par les ARH. Une telle réforme nécessiterait
de tracer les séjours AME lors de la transmission aux ARH pour qu’elles puissent isoler les
dépenses. Une telle réforme aurait pour conséquence de réduire les contrôles de
l’ouverture des droits à l’AME par les CPAM étant donné qu’elles ne recevraient plus
qu’une facturation globale présentée par les ARH sans individualisation des factures.
24 Le TJP recouvre les charges financées par les tarifs Groupes Homogènes de Séjour et par les dotations MIGAC et
forfaits annuels.
25 Modifié après contradiction (rédaction initiale : Préfet).
26 La mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale (MECSS) estime, dans son
rapport sur la tarification à l’activité dans les établissements de santé de juillet 2006, que l’application de cette règle
de calcul ferait passer l’assiette du ticket modérateur de 35 milliards d’euros à 26,5 milliards d’euros. Elle préconise
par conséquent de redéfinir le dispositif de participation de l’assuré pour l’adapter à la tarification à l’activité.