Rapport - La Documentation française

– Annexe VI, page 9 –
Le partage ou la falsification de l’attestation peut viser à faire accéder à l’AME
des personnes éligibles à l’AME mais hésitantes à engager la procédure d’ouverture des droits
ou des personnes qui n’y sont pas éligibles : ressources supérieures au plafond, condition de
résidence ininterrompue de plus de trois mois en France non remplie, personne venue pour un
court séjour régulier en France qui souhaiterait bénéficier de la prise en charge de ses soins par
l’État.
La pratique du partage de l’attestation, difficilement quantifiable, peut être repérée
au moment des soins par les hôpitaux quand les données médicales du patient ne correspondent
pas aux données dont dispose déjà l’hôpital suite à une consultation antérieure. En cas de
falsification de l’attestation (sur laquelle figure le numéro d’immatriculation du bénéficiaire),
les contrôles effectués sur les factures entraînent le non remboursement par les CPAM des frais
engagés par les praticiens et établissements de santé.
2. Les factures transmises font l’objet d’un contrôle systématique d’ouverture
des droits à l’AME
Les CPAM vérifient l’ouverture des droits pour toutes les factures
transmises pour remboursement au titre de l’AME : elles vérifient la présence du bénéficiaire
dans la BDO. Cette dernière comprend notamment des indications sur le nom, la date de
naissance, les dates d'ouverture et d’expiration des droits. La facture est rejetée si un des
éléments ne correspond pas aux données inscrites dans la BDO.
Les médecins libéraux rencontrés signalent des difficultés de remboursement
(non remboursement par la CPAM, remboursements très tardifs) sans pour autant pouvoir les
quantifier. Les feuilles de soin AME sur papier sont traitées dans le flux de l’ensemble des
feuilles de soin sur papier reçues par les CPAM.
La CNAMTS a, à la demande de la mission, lancé une enquête sur les délais de
remboursement et les rejets de factures pour l’AME 8 . Les premiers résultats montrent que les
délais de remboursement des médecins sont de moins de 7 jours dans 90 % des cas pour l’AME
alors qu’ils sont de moins de 14 jours dans 90 % des cas pour l’ensemble des tiers-payants. Les
remboursements ne sont donc pas plus tardifs dans le cas de soins dispensés à des
bénéficiaires de l’AME.
En revanche, le taux de rejet brut de feuilles de soins AME est
de 12,4 % contre 8,7 % pour les feuilles de soin sur papier de l’ensemble des assurés. Ce taux
ne signifie pas que l’ensemble des feuilles de soin est retourné vers les médecins, dans la
mesure où une partie des rejets fait l’objet d’un retraitement par les CPAM. Le taux de retour
vers les médecins peut être estimé à 5 ou 6 % du flux.
Les taux de rejets semblent être du même ordre de grandeur pour les hôpitaux qui
télé-transmettent leurs factures: à l’hôpital Lariboisière, ce taux s’élève ainsi à 5,4 % pour les
frais de séjour et 4,9 % pour les traitements externes contre 8,5 % et 6,6 % pour l’ensemble de
l’AP-HP.
8
Etude sur les CPAM de Nice, Marseille, Paris, Melun, Evry, Nanterre, Créteil et Versailles
représentant 105 195 bénéficiaires au 31 décembre 2005 soit 59 % du nombre de bénéficiaires AME France
entière (64 % du seul territoire métropolitain) et 80 % des affiliés à la CMU au 31 décembre 2006.