Rapport - La Documentation française

SYNTHESE
Parallèlement à la création de la CMU en 1999, a été mis en place un dispositif
spécifique financé sur crédits budgétaires pour prendre en charge les soins des étrangers en
situation irrégulière. Largement dépendante de la politique d’immigration, qui ne relève pas des
ministères sociaux, l’aide médicale d’État (AME) fournit une couverture sociale, avec dispense
totale d’avance de frais, à près de 200 000 étrangers en situation irrégulière. Outre le dispositif
« de droit commun » géré par la CNAMTS pour le compte de l’État, qui représente 89 % de la
dépense, l’enveloppe budgétaire de 233,5 M€ (montant inscrit en loi de finances initiale
depuis 2003), finance des dispositifs complémentaires d’importance variable : les soins urgents
des étrangers en situation irrégulière présents depuis moins de trois mois sur le territoire, l’AME
« humanitaire », les évacuations sanitaires de Mayotte vers la Réunion et les soins des
personnes gardées à vues ou en rétention administrative. L’ensemble de ces dispositifs a fait
l’objet d’investigations de la mission.
L’AME a souffert, dès sa création, de l’écart entre un coût prévisionnel sous-estimé
qui a servi à déterminer les inscriptions de crédits en lois de finances et la dépense facturée par
la CNAMTS. Les réformes de 2002 et 2003, mises en œuvre de manière très progressive et
incomplète, n’ont pas permis de maîtriser la dépense.
Les investigations menées à la CNAMTS, dans plusieurs CPAM et hôpitaux, et
l’analyse des procédures de gestion et circuits de facturation visaient à expliquer la dynamique
de la dépense, à apprécier la réalité de la dette de l’État à l’égard de la CNAMTS et la
pertinence d’ensemble du dispositif.
L’analyse des données statistiques de la CNAMTS montre que la hausse de la
dépense est avant tout due à celle du nombre de bénéficiaires et que la dépense moyenne par
bénéficiaire reste contenue. Cette dernière est assez proche de celle d’un assuré social
(entre 1 800 € et 2 300 € pour les bénéficiaires de l’AME contre un peu moins de 1 800 € pour
un assuré du régime général). L’écart s’explique principalement par un recours plus prononcé à
l’hôpital public (près de 70 % de dépenses hospitalières) en raison d’un accès encore difficile à
la médecine libérale. L’étude sur l’état de santé des bénéficiaires de l’AME et des soins urgents
hospitalisés, réalisée par la mission à partir des données de l’assistance publique-hôpitaux de
Paris et de plusieurs hôpitaux visités, montre une sur-représentation de certaines pathologies
(VIH, tuberculose, hépatite C), une proportion plus importante d’accouchements et une durée
moyenne de séjour plus élevée, notamment pour les soins urgents.
Par ailleurs, la mission conclut que les dépenses facturées par la CNAMTS à l’État
correspondent à des soins effectivement dispensés à des personnes répondant aux conditions
d’éligibilité à l’AME. En effet, la gestion rigoureuse de la prestation par le délégataire limite les
possibilités de fraude. De plus, la double facturation à l’assurance maladie des soins dispensés
par les hôpitaux s’avère impossible.