Rapport - La Documentation française

– Rapport, page 23 –
L’absence de renseignement des indicateurs LOLF de l’action AME au sein du
programme n°183 témoigne également des difficultés de pilotage. L’objectif fixé par le
programme budgétaire est d’assurer la délivrance de l’AME dans des conditions appropriées de
délai et de contrôle. Ce dernier devait être mesuré à partir de deux indicateurs : le délai de
traitement des demandes et le taux de contrôle des dossiers d’AME par la CNAMTS. Cette
dernière est en mesure de renseigner le délai de traitement des dossiers, même si elle ne l’a pas
fait pour l’année 2005. En revanche, le second indicateur n’a pas été clairement défini et son
mode de calcul n’est pas arrêté. Sa pertinence peut en outre être discutée.
Enfin, le comité national de suivi, prévu par la convention du 17 octobre 2000 et
composé des représentants de la CNAMTS, de CPAM et de représentants de l’administration ne
s’est jamais réuni. Cependant, un comité de coordination des directeurs du ministre de la Santé
et de solidarités réunit tous les deux mois les directions du ministère (DGS, DHOS, DSS et
parfois DGAS) et la CNAMTS autour de thèmes variés et a évoqué l’AME à plusieurs reprises.
Au total, le suivi de l’activité de l’opérateur par l’État apparaît dépourvu de vision
d’ensemble. Pour autant, le contentieux financier né de l’écart entre la ressource budgétaire et le
coût facturé par la CNAMTS a limité la capacité des directions du ministère de la santé et des
solidarités à négocier avec son opérateur.
3. Les difficultés de gouvernance sont particulièrement marquées pour les soins
urgents
La DHOS et la CNAMTS n’ont disposé d’aucune évaluation du coût du dispositif
des soins urgents pour 2004 avant fin décembre 2005. De même, le montant total des factures
présentées par les hôpitaux aux CPAM pour l’exercice 2005 n’est connu que depuis
janvier 2007. Cette connaissance tardive des éléments de coût du dispositif ne permet aucun
pilotage de la dépense ni par la CNAMTS ni par l’État, alors même que le caractère forfaitaire
de la dotation budgétaire devait inciter à encadrer la dépense.
La procédure de comptabilisation des factures de l’année N en fin
d’année N+1 conduit à l’impossibilité de connaître en temps réel le montant de la dépense
et ses caractéristiques.
En outre, la rigueur des contrôles effectués par les CPAM sur les factures
présentées par les hôpitaux au titre des soins urgents est variable, sans que la CNAMTS procède
à un suivi au niveau national.
Les difficultés de pilotage des soins urgents découlent du choix de financement
par dotation forfaitaire prévu par la LFR pour 2003, ainsi que cela est détaillé dans
l’annexe VII. La dotation, fixée depuis trois années consécutives à 20 M€ s’est avérée
insuffisante pour couvrir le montant des factures présentées par les
hôpitaux (43,9 M€ en 2004 et 51,9 M€ en 2005). Le caractère forfaitaire de l’enveloppe a donc
été contourné sur instruction ministérielle 41 , le paiement par la CNAMTS pour les soins urgents
de l’année 2004 ayant été effectué à l’aide des dotations de 2004 et 2005 et d’une partie de celle
de 2006.
Au total, l’absence de consolidation en temps réel de la dépense se traduit par un
manque de visibilité sur son montant, sa répartition et ses caractéristiques (type de pathologies
traitées, taux de complications et morbidités associées - cf. annexe V -), et empêche toute
réflexion sur une éventuelle régulation budgétaire, pourtant rendue nécessaire par le choix d’une
dotation forfaitaire.
41 Note ministérielle du 2 novembre 2006.