Rapport - La Documentation française

– Annexe VI, page 8 –
Dans l’objectif de sécurisation de la procédure d’attribution de l’AME,
l’élaboration d’un « plan de maîtrise socle » relatif à l’AME est envisagé courant 2007. Les
plans de maîtrise socle indiquent les principaux risques identifiés d’une procédure, les moyens
de maîtriser ces risques, les contrôles minimaux auxquels les caisses doivent procéder et fixent
des objectifs chiffrés ; les plans de maîtrise socle sont expérimentés avant généralisation. Pour
l’AME, la mise en œuvre dans les meilleurs délais d’un plan de contrôle national renforcerait
l’encadrement de la procédure.
À Paris, des contrôles qualité réalisés périodiquement sur un échantillon de
dossiers AME permettent d’identifier certaines des difficultés rencontrées par les CPAM dans
l’instruction des demandes et les risques de fraude. Ces contrôles, réalisés par une équipe
incluant des personnels d’accueil, permettent d’uniformiser les pratiques d’instruction entre les
lieux d’accueil.
B. Les contrôles sur les prestations délivrées aux bénéficiaires de l’AME sont
les mêmes que pour les assurés sociaux
1. Les potentialités de fraude de la part de bénéficiaires apparaissent limitées
Les bénéficiaires de l’AME ne peuvent avoir accès à des prestations en
espèces 6 , l’AME consistant en une prestation en nature permettant l’accès aux soins.
La mission a pu constater des cas, rares, de remboursement en espèces directement
aux bénéficiaires au lieu du remboursement au praticien comme cela doit être fait en vertu de
l’application du principe de la dispense d’avance de frais (cf. rapport de synthèse § I, A, 1). Il
arrive en effet que le médecin ou le pharmacien refuse de prendre en compte l’attestation et
demande le paiement de la consultation ou des médicaments. La CPAM de Paris, consciente des
risques de fraude (de la part du praticien ou du bénéficiaire), procède alors à de nombreuses
vérifications, rappelle notamment systématiquement le praticien concerné et procède à ces
remboursements en espèce de manière très limitée.
En dehors des cas de fausses déclarations et de falsification des papiers permettant
l’accès à l’AME, les cas principaux de fraude potentielle identifiés par la mission
consisteraient au partage ou à la falsification d’une attestation, et au trafic de
médicament 7 .
Le trafic de médicaments apparaît impossible dans le cas de délivrance de
médicaments à l’hôpital étant donné les diligences accomplies par les pharmaciens des hôpitaux
pour vérifier que les médicaments délivrés correspondent à un besoin du patient et à une
prescription. En revanche, un bénéficiaire peut présenter l’attestation dans plusieurs officines
mais cela implique de falsifier l’ordonnance. En tout état de cause, une telle démarche peut être
limitée par la réticence des pharmaciens à l’égard de ces attestations considérées comme peu
sécurisées et peu fiables. Les contrôles mis en œuvre a posteriori par les CPAM dans le cadre
de leurs plans de contrôle visent à repérer ce type de fraude (cf. infra).
6 Les indemnités journalières notamment.
7
Les données recueillies à Marseille et à Paris par la mission, après retraitement des dossiers, indiquent que les
fraudes repérées concernaient bien, d’une part, des fraudes visant à permettre l’éligibilité à l’AME et repérées par les
personnels décidant de l’attribution de la prestation, et, d’autre part, des fraudes relatives au trafic de médicament.