Rapport - La Documentation française

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B. Le financement de l’AME et des soins urgents
1. Le financement de l’AME
La mission souligne dans son rapport que l’amélioration de la gouvernance du
dispositif dépend en grande partie du règlement pour l’avenir des difficultés de son
financement.
Deux solutions sont envisageables : le maintien de crédits budgétaires ou
l’affectation de recettes à la CNAMTS. La direction du budget et la DSS privilégient des
solutions opposées : ajustement des crédits budgétaires pour la DSS, affectation de recettes pour
la direction du budget. Compte tenu des enjeux financiers (la mise à niveau budgétaire
représente environ 30 % des mesures nouvelles du budget 2007), la définition des conditions de
financement des dispositifs devra prendre en compte les arguments avancés par les deux
directions et l’analyse développée dans le présent rapport. La mission souligne que l’affectation
de recettes ne serait pas neutre quant à la capacité de pilotage du dispositif par l’État, dont les
moyens d’action seraient limités. En effet, financer le dispositif par un transfert de recettes
reviendrait à transférer intégralement la gestion du risque à l’opérateur, réticent à cette
possibilité (cf. observations de la CNAMTS).
2. Le financement des soins urgents
En ce qui concerne les soins urgents, la mission préconise de maintenir le caractère
forfaitaire de l’enveloppe et d’élaborer une enveloppe spécifique pour les départements
d’outre-mer.
La DHOS souligne que « le caractère forfaitaire de cette enveloppe n’est pas
adapté à la gestion de ce dispositif sur lequel les acteurs concernés au premier chef n’ont pas
de levier d’action » et se prononce défavorablement sur l’instauration d’enveloppes spécifiques
DOM et métropoles. La mission considère au contraire que l’enveloppe forfaitaire en France
métropolitaine est de nature à responsabiliser la CNAMTS et de s’assurer que ce dispositif ne
soit pas utilisé de façon extensive (cf. rapport de synthèse § IV, C, 3). La situation spécifique
existant dans certains départements d’outre-mer mérite de faire l’objet d’enveloppes dédiées
(cf. annexe VII).
La DHOS affirme également que « la facturation au fil de l’eau n’est possible que
si la CNAMTS n’est pas redevable des insuffisances de financement ». Une facturation au fil de
l’eau n’est pas contraire au principe du forfait, dès lors que la CNAMTS supporte
financièrement le coût des dépassements de l’enveloppe. Contrairement à l’affirmation de la
CNAMTS, ce principe est juridiquement fondé, puisqu’il est inscrit à l’article L. 254-1 du Code
de l’action sociale et des familles. De plus, le maintien du caractère forfaitaire de l’enveloppe
constitue une incitation forte à la mise en œuvre des contrôles des factures par la CNAMTS
ainsi que du contrôle médical, dont la DHOS regrette l’absence en matière d’AME. Il incite
également les hôpitaux à faire preuve de vigilance, afin de maintenir une véritable distinction
entre soins urgents et soins délivrés au titre de l’AME.
C. La création d’une carte spécifique AME
Une expertise supplémentaire demeure nécessaire avant l’éventuelle mise en œuvre
d’une carte spécifique AME (cf. rapport de synthèse § IV,A,2). Dans le cadre de cette expertise,
il conviendra en effet de s’assurer de l’absence d’obstacles majeurs, en déterminant
notamment :