acta pediátrica portuguesa - Sociedade Portuguesa de Pediatria

Acta Pediatr Port 2010:41(5):S9
dos casos a orientação do estágio foi atribuída a médicos de medicina geral e
familiar. No entanto, 44% consideram que o estágio foi maioritariamente não
tutelado e 46% que os orientadores não eram adequados. Os principais motivos
apontados foram a sua ausência, o facto de não ser pediatra, a falta de
interesse e disponibilidade para discutir os doentes e a falta de conhecimentos
actualizados e de formação específica em pediatria.
Metade dos inquiridos afirmou que o estágio não correspondeu às suas expectativas.
Os aspectos negativos mais frequentemente apontados foram: a duração
excessiva; a orientação inadequada; a ausência de um estágio estruturado
e orientado para a aprendizagem e a má definição do papel do interno no centro
de saúde. Outros aspectos referidos foram: a reduzida participação em
acções de formação, de promoção da saúde e saúde escolar (contrastando
com a experiência de outros que referem um número excessivo de acções de
for mação); a ausência de pediatra; a reduzida aquisição de conhecimentos e
a redução do papel do interno ao seguimento de crianças sem médico.
Considerando a possibilidade do Pediatra Consultor e do Pediatra do
Ambulatório se tornarem uma realidade, 91% e 97% dos inquiridos, respectivamente,
consideram que a participação nestas actividades durante o internato
seria importante. E, no segundo caso, poderia substituir o estágio actual,
de acordo com a maioria.
Adicionalmente, 82% e 57% afirmaram que considerariam a hipótese de integrar
a função de Pediatra Consultor e Pediatra do Ambulatório, respectivamente,
após terminar o internato.
O número de questionários respondidos e os comentários pertinentes
demons tram uma elevada preocupação dos internos com este tema. O grau de
insatisfação foi elevado, ficando clara a necessidade de instituir modificações
com brevidade.
A heterogeneidade de experiências e a ausência de orientação adequada poderiam
ser colmatadas com a atribuição mais criteriosa das idoneidades dos centros
de saúde e dos orientadores de estágio. Seria também importante uma
melhor definição do papel do interno no centro de saúde e existência de
acções de formação sobre o funcionamento dos cuidados de saúde primários.
Foi consensual que a duração é excessiva. Uma redução disponibilizaria
tempo para estágios igualmente importantes, podendo os mais interessados
nesta área ter a opção de prolongá-lo. Seria, também, importante ponderar
outros “formatos” de estágio.
Ficou ainda patente a disponibilidade de muitos para exercer pediatria extrahospitalar.
A revisão do papel pediatra no ambulatório será fundamental para
uma optimização dos cuidados e permitirá, por outro lado, dar maior sentido
à formação nesta área durante internato.
Todos terão a ganhar com esta optimização do estágio, os internos do internato
complementar de pediatria, os médicos de medicina geral e familiar e
sobretudo as crianças!
Workshop 1
O Exame Objectivo em Reumatologia Pediátrica
Manuel Salgado
Introdução
As doenças reumáticas podem envolver todo e qualquer órgão e sistema do
organismo. Por exemplo os olhos são um dos órgãos frequentemente afectados.
Porém as manifestações musculo-esqueléticas são as que mais vezes trazem
os doentes à consulta. Contudo, o exame musculo-esquelético (ME) é frequentemente
descurado nas formações pré e pós graduadas da generalidade
dos médicos, tanto na Medicina da vida realizada em doentes adultos, assim
como nas idades pediátricas (1) .
Em RP a definição de artrite é: tumefacção articular não devida a causas
mecânicas ou pelo menos dois dos seguintes sinais: a) limitação dos movimentos;
b) sensibilidade ou dor nos movimentos; c) calor. Assim, a presença
de dor não é obrigatória para se definir artrite. Efectivamente não é raro a
ausência de dor articular em reumatologia pediátrica (RP), em especial nas
artrites idiopáticas juvenis (AIJs).
Não são raras as infecções osteo-articulares com dois ou mais focos (rondam
8% a 10%), que poderão indevidamente sugerir uma “doença reumática”.
Regras gerais no exame musculo-esqulético:
a) Embora existam articulações mais vezes afectadas - exemplo as grandes
articulações dos membros inferiores - toda e qualquer articulação po -
derá ser envolvida numa doença reumática, justificando a necessidade
do exame de todas as articulações;
b) O exame ME de rastreio articular – com a exploração rápida das arti -
culações do membro superior, coluna e do membro inferior – permitem
a observação de praticamente todas as articulações, sinalizando aquelas
que justificam depois uma observação mais pormenorizada (2,3) ;
c) Deve-se explorar as articulações adjacentes – acima e abaixo do local
das queixas dolorosas – para além da zona entre as articulações assim
definidas;
d) Deve-se quantificar a dor (intensa, moderada, ligeira ausente);
e) Tentar avaliar qual é a postura antálgica;
f) Comparar sempre com o outro membro;
g) Ver como assenta o pé no chão;
h) Ver se amiotrofias ou não;
i) Explorar o local de inserção dos tendões e fáscias (enteses);
Aspectos práticos
- A postura antálgica duma artrite é em semi-flexão; toda a postura bizarra
deve questionar o diagnóstico de artrite;
- A presença de rubor deve questionar uma doença crónica (um reumatismo);
- Toda a dor muito intensa deve sugerir infecção, reumatismo agudo (artrite
reactiva, febre reumática), dor amplificada, infiltração maligna;
- A presença de inflamação numa entese (entesite) deve sugerir espondiloartropatia
ou osteocondrose;
- Assentar no chão primeiro a ponta do pé e não o calcanhar deve sugerir
causa neuropática;
- A utilização de instrumentos de apoio sem uma explicação óbvia, asso -
ciada a dor com características neuropáticas (alodinia, hiperalgesia) deve
evocar sindroma de dor amplificada.
Bibliografia:
1. Meyers A, McDonagh JE, Gupta K, et al. More “cries from joints”: assessment of the musculoskeletal
system is poorly documented in routine paediatric clerking. Rheumatology
2004;43:1045-9.
2. Southwood TR, Malleson PN. The clinical history and physical examination. Bail Clin
Paeditr 1993;1:637-64.
3. Foster HE, Kay JL, Friswell M, Coady D, Myers A. Musculoskeletal screening examination
(pGALS) for school-age children based on the adult GALS screen. Arthritis & Rheumatism
2006;55:709-16.0
“Dores de Crescimento”
Margarida Paula Ramos
Assistente Hospitalar Graduada, Unidade de Reumatologia.
Área de Pediatria Médica, Hospital de Dona Estefânia, Lisboa
Resumo: O termo “ dores de crescimento”, utilizado pela primeira vês em
1823 pelo médico Francês, Dr. Duchamp M., é controverso pela sua imprecisão.
As dores nos membros referidas pelas crianças, descrevendo muitas
vezes a sua localização de maneira imprecisa, não são causadas pelo crescimento.
Estas dores, actualmente também denominadas “dores benignas da
infância”, representam cerca de 1% das situações clínicas que motivam os
pais a levarem as suas crianças a uma consulta com o pediatra.
Evans A.M. faz referência a estudos sobre a prevalência deste diagnóstico, os
quais apresentam estimativas de 2,6 a 49,4% da população pediátrica, e alguns
estabelecem uma prevalência de 37% em crianças entre os 4 e os 6 anos. A literatura
reporta uma pequena prevalência do sexo feminino, mas não existe
nenhuma descrição etiológica precisa e cientificamente comprovada.
As “dores de crescimento” correspondem tipicamente a dores intermitentes
e recorrentes, em crianças entre os 2 e os 13 anos de idade, de apareci mento
agudo, de intensidade moderada a severa, localizadas predominantemente na
superfície de extensão dos membros inferiores, bilaterais ou alternadamente
à esquerda e à direita. Nunca surgem de manhã ao acordar e são mais frequentes
ao fim da tarde ou à noite, geralmente associadas a uma actividade
física diurna mais intensa. Uma massagem suave é habitualmente suficiente
para um alívio das queixas, raramente necessitando de um analgésico. O
exame físico é normal, não existindo quaisquer limitações funcionais do
aparelho locomotor.
O diagnóstico é clínico, definido por critérios de inclusão e de exclusão.
É frequente existir uma história familiar de sintomatologia semelhante, determinando
uma predisposição familiar para a dor.
.Os resultados dos exames complementares de diagnóstico, muitas vezes realizados
para acalmar e retirar a preocupação familiar, são completamente normais.
O diagnóstico de “dores de crescimento” é por vezes utilizado indevida -
mente, sendo preocupante quando se trata de uma patologia grave e que nada
tem a ver com a situação clínica, nomeadamente artrites idiopáticas juvenis,
tumores benignos ou neoplasias malignas. Estas são doenças que necessitam
um diagnóstico precoce e uma instituição terapêutica em tempo útil e que não
justificam este equívoco de diagnóstico, que poderá ser evitado se efectuada
uma anamnese e realizado um exame objectivo cuidados.
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