10.02.2014 | pdf - Landtag Mecklenburg Vorpommern

Landes- und Kommunalwahlordnung – LKWO M-V
Anlage 6
168 Gesetz- und Verordnungsblatt für Mecklenburg-Vorpommern 2011 Nr. 4
Sämtliche Angaben bitte
in Maschinen- oder Druckschrift
ankreuzen, wenn zutreffend
Anlage 6
Gemeindevertretungswahl
Bürgermeisterwahl
Kreistagswahl
Landratswahl
am
Datum
in der Gemeinde
im Landkreis
Name
Versicherung an Eides statt
nach § 24 Absatz 2 der
Landes- und Kommunalwahlordnung
Familienname, Vorname
Tag der Geburt
Anschrift (Hauptwohnung): Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Wohnort
In Kenntnis der Strafbarkeit einer falschen Versicherung an Eides statt (§ 156 Strafgesetzbuch)
versichere ich der Wahlleitung des oben bezeichneten Wahlgebietes an Eides statt, dass ich als
Staatsangehörige oder Staatsangehöriger des folgenden Mitgliedstaates der Europäischen Union
Herkunftsmitgliedstaat
die Wählbarkeit in meinem Herkunftsmitgliedstaat nicht aufgrund einer zivil- oder strafrechtlichen
Einzelfallentscheidung verloren habe.
Ort, Datum
Handschriftliche Unterschrift
335