17, № 5. 2019

Том 17, № 5. 2019
PRACTICAL MEDICINE 143
гримасы, морщить лоб, хмурить брови, часто отмечается
дрожание подбородка, глаза полузакрытые,
носогубный треугольник углублен. Такие реакции
могут отмечаться, например, при попытке провести
пассивные движения при осмотре ребенка с травмой
шейного отдела позвоночника, поражениях конечностей
различной этиологии.
К физиологическим реакциям на болевой стимул
у новорожденных детей также относят изменения
частоты и механики дыхания (обычно тахикардия
и тахипноэ, приступы апноэ), изменения частоты
и ритма сердечных сокращений, повышение артериального
давления, снижение PO2 и повышение
PCO2 в крови, снижение сатурации крови и тканей.
Кроме того, новорожденные, которые испытывают
боль, могут демонстрировать нарушения терморегуляции,
чаще подвержены гипотермии. К неспецифическим
реакциям на боль у новорожденных
можно отнести напряжение большого родничка, метеоризм,
потливость ладоней, бледность или «мраморность»
кожных покровов, расширение зрачков.
На нейроэндокринном и обменном уровнях происходит
увеличение синтеза и высвобождения катехоламинов,
глюкокортикоидов, глюкагона, кортизола
и снижение секреции инсулина и тиреоидного
гормона, увеличение рениновой активности плазмы.
Боль у новорожденных может сопровождаться
гипергликемией, метаболическим ацидозом за счет
повышения лактата, пирувата и кетоновых тел,
формированием катаболической направленности
обмена веществ, что сопровождается отрицательным
азотистым обменом и отсутствием прибавок в
массе тела.
Несмотря на то, что ответ на болевой раздражитель
как у недоношенных, так и у доношенных
новорожденных имеет в основе аналогичные поведенческие,
физиологические, нейроэндокринные и
обменные реакции, существуют отличия в проявлении
реакции на болевой стимул доношенными и
недоношенными новорожденными детьми [19–21].
Недоношенные дети реагируют более частыми эпизодами
апноэ, цианозом носогубного треугольника
и увеличением ЧСС. Доношенные дети сильнее
самовыражаются криком и двигательной активностью,
стремятся принять флексорную позу и закрыться
от болевых раздражителей.
Особенностью, с которой сталкиваются в своей
работе неонатологи, является неспособность новорожденного
ребенка к словесному выражению
болевых ощущений. Основной подход при оценке
боли у новорожденных заключается в том, что врач
должен, в первую очередь, опираться на поведенческие
реакции новорожденного, которые могут
оказаться более надежными знаками, чем физиологические
параметры боли [22].
Важным аспектом, на который стоит обратить
внимание при оценке болевой реакции, являются
субъективные причины, влияющие на проявление
болевой реакции у конкретного новорожденного.
К таким субъективным причинам можно отнести:
гестационный возраст, рост и вес, состояние ЦНС;
внешние световые и звуковые раздражители; время,
прошедшее после последнего кормления или
сна; вид манипуляции и время ее выполнения, а
также частота проведения каждой отдельно взятой
манипуляции [23].
Для оценки уровня болевой реакции у новорожденных
детей в клинической практике были разработаны
специальные шкалы, которыми могут
пользоваться как медицинский персонал, так и родители
пациентов. Особенность шкал оценки для
новорожденных состоит в том, что данные шкалы
должны не только помочь обнаружить сам факт
болевого ощущения, но и количественно определить
его. Кроме того, поведенческие шкалы боли,
повсеместно используемые в практике, требуют не
только участия ребенка, но и ухаживающего медицинского
персонала и родителей, которые помогают
оценить и распознать необычное поведение новорожденного.
При оценке боли у новорожденного
ребенка необходимо выбрать шкалу, которая будет
достоверно оценивать болевые ощущения. Оценка
болевых ощущений у новорожденных должна проводиться
каждые 4–6 ч с обязательной документацией
результатов и отражением динамики в истории
болезни ребенка.
Для оценки острой или процедурной боли на настоящий
момент в практической медицине используются
четыре шкалы:
• Premature Infant Pain Profile (PIPP) используется
как у доношенных, так и недоношенных новорожденных
на предмет острой боли и/или боли во
время процедур. Данная оценочная шкала состоит
из трех элементов, которые касаются выражения
лица, и двух элементов, которые касаются изменения
физиологических показателей [24].
• Neonatal Facial Coding System (NFCS). Данная
шкала основана на оценке лицевых движений новорожденных,
где главными показателями болевых
ощущений являются: выпуклость бровей, сжатие
глаз, углубление / поднятие носогубной борозды и
открытие рта [25].
• Оценочная шкала Enfant Douleur (EVENDOL) используется
у детей в возрасте от 0 до 7 лет в неотложной
ситуации вне больницы и в послеоперационном
периоде. Данная шкала имеет четыре
элемента оценки поведения и один элемент, связанный
с окружающей средой и показателями [26].
• Шкала DAN (Douleur Aiguedu Nouveaune) является
одной из самых используемых шкал оценки
острой боли, что связано с удобством ее использования
и быстротой проведения. Оценка степени выраженности
болевого синдрома может проводиться
у детей, которые получают различные виды респитаторной
поддержки как инвазивной, так и неинвазивной.
Основными клиническими параметрами,
которые оцениваются при использовании данной
шкалы, являются выражение лица, движения конечностей,
самовыражение голосом [27].
При оценке длительных (хронических) болей и
дискомфорта предпочтительнее использовать шкалу
Neonatal Pain and Discomfort Scale (NPDS), которая
оценивает длительную боль, стресс и дискомфорт
новорожденного. Особенностью данной шкалы
является то, что она требует знания базового поведения
новорожденных в течение 1–4 ч до того, как
проявляются первые признаки дискомфорта. Таким
образом, объективная оценка по данной шкале не
представляется возможной без совместной работы
ухаживающего медицинского персонала и родителей
[28].
Для оценки боли у новорожденных и детей, находящихся
в седативном или бессознательном состоянии,
рациональнее использовать COMFORT Behavior
Scale. Данная шкала может использоваться для
мониторинга избыточного седативного эффекта у
детей от рождения, а также в послеоперационном
периоде. Данная шкала включает в себя оценку
восьми элементов с тремя физиологическими профилями.
Особенностью данной шкалы является не-