17, № 5. 2019

66 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
Том 17, № 5. 2019
Таннеру. SDS скорости роста в данной подгруппе
составила 3,0 [1,8; 3,0]см. У пациента, вступившего
в пубертат, отмечено повышение уровня тестостерона
до 6,8 нмоль\л и снижение уровня АМГ с
44 до 18 нг\мл, уровень ингибина Б достоверных
различий не имел. В подгруппе 15-летних пациентов
самостоятельного наступления полового созревания
отмечено не было, при этом у 25% подростков
выявлена тенденция к снижению показателей
базального тестостерона и ЛГ.
Обсуждение. По современной классификации,
принятой Европейским Обществом педиатров-эндокринологов
(ESPE) в 2007 году, КЗРП относится
к группе идиопатической низкорослости, то есть
низкорослости с ростом ниже 3-й перцентили для
данного пола и возраста, при которой исключены
известные причины. Таким образом, КЗРП занимает
промежуточное положение между эндокринными
и неэндокринными расстройствами, представляя
собой наименее изученную нозологию. Группа
пациентов с КЗРП разнообразна и гетерогенна по
своей клинико-анамнестической и гормональной
характеристике. Так, часть больных отстают в росте
с раннего детства, у других резкое отставание
приходится на период пубертата. При этом в каждом
из случаев видимые поломки в работе желез
отсутствуют: выброс гормона роста соответствует
пороговым значениям, уровни гонадотропинов при
стимуляционных тестах указывают на сохранность
гипоталамо-гипофизарной оси, что позволяет объединить
пациентов в единую группу идиопатической
низкорослости. Однако, данная задержка в
каждом индивидуальном случае реализуется поразному:
проявляется в виде короткой, транзиторной
задержки у одних пациентов или в виде длительного
и глубокого отставания у других. В ряде
случаев транзиторная задержка роста и полового
созревания выходит за рамки индивидуальной особенности
или генетической предрасположенности.
Отсутствие четкого представления об этиологии,
неизвестность первичного звена патогенеза и разнообразие
клинической картины создают трудности
к подходу и терапии данного расстройства.
Многие авторы рассматривают отставание в росте
при КЗРП благоприятным прогностическим моментом.
Теория связана с тем, что данные подростки
имеют отставание костного возраста и, тем самым,
сохраняют ростовой потенциал, не требуя терапевтического
вмешательства [11]. Однако, по данным
отечественных авторов, только 47% детей с КЗРП
достигают целевого роста [3], зарубежные авторы
указывают, что 74% взрослых мужчин, не получавших
терапию по поводу задержки роста и пубертата
в юности, имеют показатели роста не выше 3 перцентиля
и SDS роста не выше -1,6 [12]. В качестве
одной из причин данного явления указывают недостаточный
рост позвоночника на фоне поздней
секреции половых гормонов и синдрома остеопении
[13]. Помимо этого, развивающийся на фоне
КЗРП дефицит тестостерона и гонадотропинов приравнивает
его к клинической картине гипогонадизма.
В связи с чем, ряд авторов рассматривают КЗРП
как вариант «транзиторного гипогонадизма» [14].
По результатам многочисленных исследований показано,
что первичная лабораторная диагностика
уровня половых гормонов при КЗРП неотличима от
клиники гипогонадизма и, чем старше ребенок, тем
глубже первичные нарушения [15]. В нашем исследовании
также отмечается тенденция к усугублению
клинико-гормональных нарушений у более старших
подростков. Однако, в клинической практике определение
гонадотропинов и тестостерона способно
указать лишь на сам факт наличия задержки пубертата,
но является малоинформативным для дифференциальной
диагностики причины отставания,
что требует проведения дальнейших исследований.
В настоящее время многие авторы отводят важную
роль в диагностике нарушений полового созревания
маркерам клеток Сертоли: ингибину Б и АМГ
[14, 15]. Они позволяют провести не только дифференциальную
диагностику причины отставания,
но косвенно оценить работу всей репродуктивной
системы, отражая становление процесса сперматогенеза.
Ряд авторов указывают на диагностические
пороговые уровни ингибина Б, при которых есть
вероятность репродуктивных нарушений, данный
порог, по данным Adan и соавторов, составляет от
35 до 100 нг\мл. В нашем исследовании уровень
ингибина Б был выше, однако у некоторых пациентов
показатель имел близкие в данному уровню
значения, что требует динамического наблюдения.
Заключение:
1. По результатам объективного клинико-лабораторного
обследования к группе риска, требующей
проведения инициирующей пубертат терапии, относятся
15-летние пациенты с длительной задержкой
роста в анамнезе.
2. Увеличивающаяся с возрастом пациента степень
отставания в росте лабораторно характеризуется
статистически значимо низким уровнем ИФР-1
и тенденцией к понижению стимулированной секреции
СТГ, что может указывать на ухудшение
ростового прогноза без медикаментозного вмешательства.
3. Пациенты с длительной задержкой роста и пубертата
в анамнезе имеют более низкие уровни ингибина
Б, что может указывать на возможные нарушения
в накоплении и\или работе клеток Сертоли.
4. Определение маркеров клеток Сертоли: ингибина
Б и АМГ у пациентов с конституциональной
задержкой пубертата является информативным
диагностическим тестом, способствующим раннему
выявлению возможных нарушений становления репродуктивного
потенциала.
5. Биоимпедансометрия является информативным
методом регистрации метаболических изменений
при КЗРП.
Болотова Н.В.
https://orcid.org/0000-0002-8148-526X
Филина Н.Ю.
https://orcid.org/ 0000-0002-1613-4156
Чередникова К.А.
https://orcid.org/ 0000-0001-8119-0405
Поляков В.К.
https://orcid.org/0000-0001-6162-7884
Аверьянов А.П.
https://orcid.org/0000-0002-0341-3199
ЛИТЕРАТУРА:
1. Касаткина Э.П. Задержка роста у детей: дифференциальная
диагностика и лечение. – М.: ИМА-пресс, 2003. – С. 24.
2. Дедов И.И., Семичева Т.В., Петеркова В.А. Половое развитие
детей: норма и патология. – М.: Колор Ит Студио, 2002. – С. 232.
3. Шандин А.Н. Клинические варианты и молекулярные основы
идиопатической низкорослости у детей: дис. … канд. мед. наук. –
М., 2011.
4. Атанесян Р.А. Диагностика и современные аспекты лечения
задержки роста различного генеза у детей: дис. … канд. мед.
наук. – Ставрополь, 2014.