17, № 5. 2019

More documents

Recommendations

Info

Том 17, № 5. 2019PRACTICAL MEDICINE 221Таблица 1. Рекомендуемые варианты терапии первой линии при HP-инфекции [11]Table 1. Recommended variants of first-line therapy for HP infection [11]Антимикробная чувствительность HPТерапияИзвестнаяЧувствительный к КЛА и МЕТУстойчивый к КЛА, чувствительный к МЕТУстойчивый к МЕТ, чувствительный к КЛАУстойчивый к КЛА и МЕТНеизвестнаяИПП–АМО–КЛА 14 дней стандартные дозы1ИПП–АМО–МЕТ 14 дней или с Bi2ИПП–АМО–КЛА 14 дней или с Bi2ИПП–АМО–МЕТ 14 днейВысокая доза АМО (табл. 3)Или с Bi23Высокие дозыИПП–АМО–MET 14 днейИли с Bi23Примечание: 1 — или последовательная терапия в течение 10 дней (см. Рекомендацию 14), 2 — вслучае аллергии на пенициллин: если штамм чувствителен к CLA и MET, используйте стандартную дозутройной терапии с MET вместо AMO; если штамм устойчив к CLA, используйте терапию на основе висмутас тетрациклином вместо AMO, если ребенок старше 8 лет, 3 — или терапия (PPI–AMO–MET–CLA) в течение14 дней.Note: 1 — or successive therapy during 10 days (see Recommendation 14), 2 — in case of allergy forpenicillin: if the strain is resistant to CLA and MET, use standard dose of triple therapy with MET instead of AMO;if the strain is resistant to CLA, then use bismuth-based therapy with tetracycline instead of AMO, if a child isolder than 8 y. o., 3 — or therapy (PPI–AMO–MET–CLA) during 10 days.высокие показатели неэффективности лечения [9].В отечественной литературе опубликованы толькоклинические рекомендации по диагностике и лечениюинфекции HP у взрослых [10]. В связи с отсутствиемроссийских педиатрических рекомендацийв настоящее время, для определения показаний кобследованию на HP и дальнейшей эрадикационнойтерапии у детей и подростков педиатры и гастроэнтерологимогут прибегнуть к согласительным рекомендациямESPGHAN и NASPGHAN [11].Ниже представлены краткое содержание данныхрекомендаций и практические аспекты их применения.1. Главной целью клинического обследованияпо поводу гастроинтестинальных жалобдолжно быть выявление причины жалоб, а нетолько определение HP.При отсутствии ЯБ желудка или двенадцатиперстнойкишки (ДПК), эрадикация HP, вероятно,не приведет к купированию симптомов. В настоящеевремя нет доказательств того, что инфекция HPявляется причиной болезни в отсутствие пептическихязв. При болях в животе, предположительноорганической природы, рекомендуется проводитьдиагностическую эзофагогастродуоденоскопию(ЭГДС).2. Во время ЭГДС рекомендуется проводитьдополнительные биопсии для выполнения быстрогоуреазного теста только в том случае,если предполагается проведение лечения приподтверждении инфекции.2а. Если инфекция HР является «случайнойнаходкой» при ЭГДС, вопрос о проведении леченияможет быть рассмотрен после тщательногообсуждения рисков и преимуществ терапииНР с пациентом / родителями.Если во время ЭГДС определяется нодулярностьв антральном отделе желудка без поражения слизистойоболочки (эрозия желудка или ДПК / язва), решениео взятии биоптатов для проведения быстрогоуреазного теста или культурального исследованиядля диагностики HP должно быть принято эндоскопистом,особенно в случаях, когда предполагаетсяназначение терапии при подтверждении инфицированияHP. При назначении эрадикации HР у детей,не имеющих язвы желудка / ДПК, врачи должныобъяснить, что инфекция HP, скорее всего, не являетсяпричиной симптомов, и поэтому лечение HP,как ожидается, не избавит от этих симптомов. С родителямии детьми старшего возраста следует обсудитьпотенциальный риск развития осложнений,связанных с инфекцией (язва, рак желудка), и потенциальныериски лечения (например, неэффективностьлечения, неблагоприятные последствияиспользования антибиотиков, таких как диарея илидисбиоз кишечника).HP-ассоциированный гастрит без язв редко прогрессируетдо более серьезных осложнений в детскомвозрасте [12]. Низкий риск осложнений у детейможет быть отчасти объяснен различием иммунногоответа на инфекцию HP. В биоптатах желудка, полученныху детей с HP, определяют менее выраженноевоспаление по сравнению со взрослыми. Крометого, выявляют увеличение количества иммуносупрессивныхТ-регуляторных клеток наряду с повышениемуровня противовоспалительного IL-10 иуменьшением содержания провоспалительных цитокиновIL-17 [13, 14]. В странах с высокой распространенностьюНР наблюдается высокий уровеньреинфицирования у детей раннего возраста послеуспешной эрадикации. Исследование, проведенноев Боливии у населения с высоким уровнем инфицированностиHP и низкими доходами, показало, чточерез 1 год после успешной терапии риск повторногозаражения составил 20% у детей в возрастедо 10 лет по сравнению с 8% у подростков и детей
222 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНАТом 17, № 5. 2019Таблица 2. Стандартные дозы препаратов при эрадикации HP [11]Table 2. Standard doses of drugs for HP eradication [11]Препарат Вес Утро, мг Вечер, мгИПП115–24 кг25–34 кг> 35 кг203040203040АМО15–24 кг25–34 кг> 35 кг50075010005007501000КЛА15–24 кг25–34 кг> 35 кг250500500250250500МЕТ15–24 кг25–34 кг> 35 кг2505005002502502500Bi3< 10 лет> 10 лет262 QID524 QIDПримечание: 1 — дозы различных ИПП не эквивалентны, 2 — если используется суспензия Метронидазол,то суточная доза делится на 2 равные части и дается каждые 12 ч, 3 — препараты висмута в США иКанаде — висмута субсалицилат.Note: 1 — doses of various дозы proton pump inhibitors are not equivalent, 2 — if metronodasol suspensionis used, the daily dose is divided into two equal parts and is given every 12 hours, 3 — bismuth drugs in theUSA and Canada are bismuth subsalicylate.старшего возраста [15]. У детей и подростков, проживающихв странах с низкой распространенностьюHP, например в Германии, данные показателисоставили лишь 2,3% в год [16].Риск развития HP-ассоциированного рака илиMALT-лимфомы в детском возрасте крайне низок вЕвропе и Северной Америке. В странах с высокимуровнем риска возникновения рака желудка, такихкак Китай или Япония, польза от лечения можетпревышать риск неблагоприятных последствийлечения [17]. В западных странах имеются эпидемиологическиеданные о том, что инфицированиеHP, особенно у детей раннего возраста, может бытьсвязано со снижением риска развития аллергическихзаболеваний [18–22]. В настоящее время нетподходящих биомаркеров для определения лиц,у которых разовьются наиболее тяжелые последствияхеликобактериоза в старшем возрасте. Такимобразом, решение о лечении HP-ассоциированногогастрита без язв, когда инфекция случайно обнаруживаетсяво время ЭГДС, необходимо тщательнообсудить с пациентом и семьей с учетом потенциальногориска и пользы от лечения у конкретногопациента.2б. Стратегия «обследовать и лечить» приHP-инфекции у детей не рекомендуется.Целью клинического исследования являетсявыявление причины симптомов заболевания. Посколькусовременные публикации указывают нато, что инфекция HP не вызывает симптомов приотсутствии язв желудка / ДПК, проведение неинвазивнойдиагностики НР и его эрадикация при положительномрезультате не требуются.3. Рекомендуется обследовать детей с язвамижелудка и ДПК на HP. При его выявлениидолжна быть рекомендована и проведена эрадикация.Известно, что HP не является единственной причинойязв и эрозий слизистой желудка / ДПК. Темне менее эрадикация НР препятствует развитию рецидиваязвы. Если во время диагностической ЭГДСвыявляют эрозии, язвы или рубцы, то для выявленияHP-инфекции должна быть проведена биопсия.У пациентов c ЯБ после эрадикации может бытьпродолжена монотерапия ингибитором протоннойпомпы (ИПП) еще в течение 2–4 недель. Успешнаяэрадикация HP ассоциирована с излечением ЯБ иочень низким риском рецидива. Поэтому мониторингэффективности терапии у таких пациентовчерез 4–6 недель после отмены антибиотиков и неменее 2 недель после отмены ИПП является обязательным.В случае неэффективности эрадикациипациент должен получить последующий курс терапии,как описано в табл. 4.Прием кислотосупрессивной терапии и антибиотиковуменьшает чувствительность всех биопсийныхтестов на HP (см. рекомендация 8). Допроведения ЭГДС необходимо тщательно собратьанамнез о приеме лекарственных препаратов в течениепредыдущих 4 недель у ребенка или родителей.Активное кровотечение также снижает чувствительностьбиопсийных тестов на инфекцию НР.Если имеется подозрение на ложноотрицательныерезультаты инвазивных тестов из-за приема лекарственныхпрепаратов или кровотечения, могут применятьсянеинвазивные методы диагностики НРассоциированнойязвы.В предыдущем руководстве была рекомендация,поддерживающая диагностику НР инфекции у детей,имеющих родственников первой линии родствас раком желудка [9]. В действующих рекомендацияхданный пункт был исключен, так как на сегоднянет доказательств в поддержку этой рекомендации.4. Не рекомендуется обследование детей сфункциональной абдоминальной болью наHР.Дети с рецидивирующей болью в животе без другихпризнаков или симптомов, скорее всего, име-
Page 1 and 2:
Научно-практически
Page 3 and 4:
Ï Ì«PRACTICAL MEDICINE» Vol. 17
Page 5 and 6:
4 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИ
Page 7 and 8:
Page 9 and 10:
Page 11 and 12:
10 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕД
Page 13 and 14:
Page 15 and 16:
Page 17 and 18:
Page 19 and 20:
Page 21 and 22:
Page 23 and 24:
Page 25 and 26:
Page 27 and 28:
Page 29 and 30:
Page 31 and 32:
Page 33 and 34:
Page 35 and 36:
Page 37 and 38:
Page 39 and 40:
Page 41 and 42:
Page 43 and 44:
Page 45 and 46:
Page 47 and 48:
Page 49 and 50:
Page 51 and 52:
Page 53 and 54:
Page 55 and 56:
Page 57 and 58:
Page 59 and 60:
Page 61 and 62:
Page 63 and 64:
Page 65 and 66:
Page 67 and 68:
Page 69 and 70:
Page 71 and 72:
Page 73 and 74:
Page 75 and 76:
Page 77 and 78:
Page 79 and 80:
Page 81 and 82:
Page 83 and 84:
Page 85 and 86:
Page 87 and 88:
Page 89 and 90:
Page 91 and 92:
Page 93 and 94:
Page 95 and 96:
Page 97 and 98:
Page 99 and 100:
Page 101 and 102:
Page 103 and 104:
Page 105 and 106:
Page 107 and 108:
Page 109 and 110:
Page 111 and 112:
Page 113 and 114:
Page 115 and 116:
Page 117 and 118:
Page 119 and 120:
Page 121 and 122:
Page 123 and 124:
Page 125 and 126:
Page 127 and 128:
Page 129 and 130:
Page 131 and 132:
Page 133 and 134:
Page 135 and 136:
Page 137 and 138:
Page 139 and 140:
Page 141 and 142:
Page 143 and 144:
Page 145 and 146:
Page 147 and 148:
Page 149 and 150:
Page 151 and 152:
Page 153 and 154:
Page 155 and 156:
Page 157 and 158:
Page 159 and 160:
Page 161 and 162:
Page 163 and 164:
Page 165 and 166:
Page 167 and 168:
Page 169 and 170:
Page 171 and 172: 170 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕД
Page 221: 220 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕД
Page 235: 234 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕД
show all

17, № 5. 2019

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?