17, № 5. 2019

Том 17, № 5. 2019
PRACTICAL MEDICINE 225
последовательную терапию в качестве терапии
первой или второй линии [48, 49].
Дозы ИПП и антибиотиков у детей должны рассчитываться
на кг массы тела, как показано в
табл. 2. Высокая степень подавления кислотности
повышает вероятность эффективности терапии на
основе АМО и CLA. Детям младшего возраста для
кислотосупрессии требуется более высокая доза
ИПП на кг массы тела по сравнению с подростками
и взрослыми. Эзомепразол и рабепразол менее подвержены
разрушению у быстрых метаболизаторов
с генетическим полиморфизмом CYP2C19 и, следовательно,
могут быть предпочтительными, если они
доступны. Быстрые метаболизаторы чаще встречаются
в кавказской популяции (56–81%) по сравнению
с азиатами. Доза ИПП, приведенная в табл. 2,
относится к эзомепразолу и омепразолу и должна
быть адаптирована, если используются другие
ИПП. ИПП предпочтительно давать не менее чем за
15 мин до еды.
Для детей младше 8 лет используется следующая
четырехкомпонентная схема терапии — препарат
висмута, ИПП, AMO и MET. У детей старше 8 лет четырехкомпонентная
схема включает препарат висмута,
ИПП, MET и тетрациклин.
Таким образом, рекомендуемые методы лечения
должны основываться на знании антибиотикочувствительности
(рис. 1).
Роль включения пробиотиков в схемы лечения
для уменьшения побочных эффектов, улучшения
комплаенса и, таким образом, повышения эффективности
эрадикации HP остается спорной [50–55].
В проведенных исследованиях использовались различные
пробиотические штаммы и концентрации,
что затрудняет получение значимых выводов. Таким
образом, необходимо проводить дополнительные
педиатрические исследования с использованием
конкретных пробиотических штаммов, чтобы
сделать более надежные выводы о пользе включения
пробиотиков в схемы эрадикации HP.
Нет никаких доказательств того, что тестирование
на HP и лечение членов семьи больного с НР
снижает риск повторного заражения. Следует отметить,
что недавние испытания вакцин свидетельствуют
о том, что в районах с высоким уровнем эндемической
инфекции уровень инфицирования у
детей старше 6 лет является низким [56].
15. Рекомендуется оценивать результаты
эффективности антихеликобактерной терапии
как минимум через 4 недели после окончания
лечения с использованием одного из следующих
неинвазивных тестов: уреазный дыхательный
тест (13C-UBT) или 2-ступенчатый
моноклональный тест на антиген HP в кале.
Купирование симптомов не является показателем
успешного лечения. Таким образом, все дети,
проходящие лечение по поводу HP, должны быть
оценены на предмет успешной эрадикации с помощью
надежного теста. При успешной эрадикации
снижается риск рецидива ЯБ желудка и ДПК. Для
подтверждения эрадикации у педиатрических пациентов
с неосложненной пептической язвой редко
требуются эндоскопические и биопсийные тесты.
13C-UBT может давать ложноположительные результаты
у детей младше 6 лет из-за меньшего объема
распределения и различной скорости синтеза
CO2 [57–59]. Ложноположительные результаты
могут также быть связаны с техническими трудностями
при выполнении 13C-UBT у маленьких детей,
потому что они часто не хотят проглатывать субстрат,
и микробы ротовой полости, выделяющие
уреазу, могут затем расщепить субстрат. Это имеет
небольшое значение в клинической практике, так
как эрадикационная терапия редко показана детям
младше 6 лет. Использование 14C-UBT у детей не
рекомендуется.
Точность двухэтапного моноклонального теста на
антиген в кале сравнима с 13C-UBT, и результаты не
зависят от возраста. Поликлональный тест на антиген
в кале имеет более низкую точность по сравнению
с тестом 13C-UBT и моноклональным тестом, но
может быть запасным вариантом в ситуациях, когда
ни один из двух других тестов недоступен [60, 61].
Быстрые офисные анализы кала имеют более низкую
производительность по сравнению с лабораторными.
16. В случаях, когда терапия HP оказалась
неэффективной, лечение должно проводиться
индивидуально в соответствии с антибиотикочувствительностью,
возрастом ребенка
и доступными антимикробными препаратами
(табл. 4).
Представленные рекомендации не являются руководством
к действию и стандартом оказания медицинской
помощи при HP-инфекции у детей. Возможны
другие варианты лечения, учитывающие
индивидуальные и национальные особенности. Это
касается развивающихся стран с высоким уровнем
инфицирования НР детей и подростков и ограниченными
ресурсами здравоохранения.
Выводы
Авторы представленных согласительных рекомендаций
ESPGHAN и NASPGHAN делают акцент
на назначении эрадикации HP детям только тогда,
когда она клинически показана или после обсуждения
с родителями при случайном обнаружении у
детей. Это связано с неприемлемо низкой эффективностью
современных схем эрадикации HP у детей,
по данным литературы, и растущими показателями
устойчивости НР к антибиотикам. Терапия
должна основываться на знании профиля устойчивости
к антибиотикам, назначаться с использованием
достаточно высоких доз препаратов и продолжительностью
лечения от 10 до 14 дней. Схемы
с CLA должны применяться только у пациентов с
чувствительными к нему штаммами. Когда профили
антибиотикочувствительности неизвестны, в качестве
терапии первой линии рекомендуется применять
тройную терапию высокими дозами ИПП, АМО
и MET в течение 14 дней. Четырехкомпонентная терапия
на основе препаратов висмута также может
рассматриваться в качестве терапии первой линии
в странах, где она лицензирована для применения
у детей. Как и в предыдущих рекомендациях, оценка
эффективности эрадикации должна проводиться
с помощью неинвазивных тестов (C13-UBT или
определения антигена НР в кале), по крайней мере
через 4 недели после терапии, чтобы избежать
ложноотрицательных результатов. Терапия второй
линии представляет собой реальную проблему изза
ограниченного количества антибиотиков, применяемых
у детей. Терапия второго ряда должна
учитывать стартовую терапию, продолжительность
лечения и, где это возможно, основываться на профилях
устойчивости к антибиотикам.
Камалова А.А.
https://orcid.org/0000-0002-2957-680X