17, № 5. 2019

More documents

Recommendations

Info

Том 17, № 5. 2019PRACTICAL MEDICINE 229Ювенильный идиопатический артрит(ЮИА) — одно из наиболее часто встречающихсяхронических ревматических заболеваний у детей сдлительным течением и высокой вероятностью инвалидизации[1]. Наиболее тяжелым и прогностическинеблагоприятным вариантом ЮИА являетсясистемный артрит, распространенность которогосоставляет 0,4–0,8 на 100 тыс. детей в возрастедо 16 лет, а удельный вес в структуре ЮИА 5–15%[2, 3]. Системный вариант ЮИА характеризуетсяпрогрессирующим течением, что приводит к развитиюсуставных и экстраартикулярных осложнений,которые могут привести к развитию жизнеугрожающихсостояний, что диктует необходимостьпроведения активной противоревматической терапии,включая генно-инженерные биологическиепрепараты (ГИБП). Одним из разрешенных кприменению ГИБП является тоцилизумаб, продемонстрировавшийсвою высокую эффективность вмногоцентровом исследовании по эффективности ибезопасности ТЦЗ (TENDER) [4]. В то же время у33% пациентов имелись нежелательные явления,включая инфузионные и аллергические реакции.В последние годы в арсенал детского ревматологавошел канакинумаб, эффективность и безопасностькоторого также была показана в многоцентровыхклинических исследованиях [5–8].Описание клинического случаяПациент С., 17 лет, болен с ноября 2004 г., когдапоявились лихорадка до 39 °C, мелкопятнистаясыпь, увеличение и болезненность периферическихлимфатических узлов, боли и припухлость вколенных, локтевых суставах. Впервые находилсяна лечении в РДКБ в январе 2005 г., где отмечалосьповышение острофазных белков, лейкоцитоз до17,0 х 109/л, повышение СОЭ до 65 мм/ч. Был установлендиагноз: ювенильный артрит с системнымначалом. На фоне терапии (преднизолон 10 мг/сут.,нимесулид 50 мг/сут., метотрексат 5 мг/нед.) быладостигнута клинико-лабораторная ремиссия, в связис чем доза преднизолона была постепенно сниженадо 5 мг/сут., а в июне 2005 г. прием препаратабыл прекращен.В октябре 2005 г. развилось обострение заболевания:появились боли и припухлость коленныхи локтевых суставах, лихорадка, повышение СОЭдо 50 мм/ч. Доза метотрексата была увеличена до7,5 мг/нед., возобновлен прием метилпреднизолонав дозе 8 мг/сут. Отмечалась положительная динамика,однако сохранялась минимальная активностьвоспалительного процесса. Учитывая недостаточнуюэффективность метотрексата и метилпреднизолона,с декабря 2006 г. был назначен циклоспоринА 50 мг/сут. с положительной динамикойи достижением ремиссии. При повторной попыткеотмены преднизолона на фоне приема стабильныхдоз метотрексата и циклоспорина А развилось обострениезаболевания в апреле 2007 г. В дальнейшембольной продолжал принимать метотрексат ициклоспорин, но при попытке снижения дозы метилпреднизолонаразвивались обострения заболевания,в связи с чем была назначена ежемесячнаяпульс-терапия метотрексатом в дозе 20 мг и увеличенадоза циклоспорина А до 75 мг/сут. На фонекомбинированной противоревматической терапиибыла достигнута ремиссия (в январе 2012 г. циклоспоринА и метилпреднизолон были отменены).Очередное обострение заболевания с системнымии суставными проявлениями развилось в июне2013 г. после переохлаждения. В анализах кровиотмечалось увеличение показателей СОЭ до55 мм/ч и С-реактивного белка до 184 мг/л, присоединилисьявления миокардита, пневмонита.Проводилось лечение: метотрексат 10 мг/нед., метилпреднизолон8 мг/сут. внутрь, пульс-терапияметилпреднизолоном в дозе 600 мг № 3. Учитываявысокую активность заболевания, был назначентоцилизумаб. После первого введения тоцилизумабаотмечалась положительная динамика: быликупированы системные и суставные проявлениязаболевания с сохранением утренней скованностив коленных, локтевых суставах, но при повторныхвведениях препарата через 2 и 4 недели развиласьинфузионная реакция, проявляющаяся одышкой,тахикардией, болью в грудной клетке, купированнаявведением преднизолона и хлоропирамина.Применение тоцилизумаба было прекращено. Темне менее на фоне приема метотрексата, метилпреднизолонасостояние больного оставалось удовлетворительным,активных системных и суставныхпроявлений не было.В январе 2015 г. развилось тяжелое обострение,характеризующееся лихорадкой, активными системнымипроявлениями и полиартикулярным суставнымсиндром с выраженной активностью воспалительногопроцесса. С 2 по 27 марта 2015 г.находился на лечении в детском отделении ФГБНУНИИР имени В.А. Насоновой. В связи с сохраняющейсявысокой клинико-лабораторной активностью,персистирующей лихорадкой, высоким рискомразвития вторичного амилоидоза, легочнойгипертензии, преобладания в клинической картинезаболевания системных проявлений, предшествующейинфузионной реакцией на тоцилизумаб былопринято решение о назначении ГИБП 2-й линии —канакинумаба. На фоне терапия канакинумабом вдозе 150 мг каждые 4 недели системные и суставныепроявления, активность воспалительного процессабыли купированы. После выписки продолжалполучать канакинумаб 150 мг каждые 4 недели, метотрексат,метилпреднизолон с постепенным снижениемдозы до 4 мг/сутки внутрь. На фоне даннойтерапии на протяжении 4 лет сохраняется стойкаяклинико-лабораторная ремиссия, на фоне которойинтервал между введениями канакинумаба с 4 недельбыл увеличен до 6 недель.ВыводыБольной страдает системным вариантом ювенильногоидиопатического артрита с персистирующимтечением, это требует постоянного приемабазисных противоревматических препаратов и глюкокортикоидов.Каждая попытка отмены глюкокортикоидовсопровождалась развитием обострений снарастанием степени активности, присоединениемновых системных проявлений при очередном обострении,что требовало эскалации доз противоревматическихпрепаратов. Проведение терапиитоцилизумабом позволило купировать очередноеобострение, несмотря на ее преждевременное прекращениеиз-за развития нежелательных явлений,однако эффект оказался непродолжительным. Применениеканакинумаба позволило достичь стойкойремиссии заболевания с практически полным восстановлениемфункциональной способности. Каких-либонежелательных явлений на протяжениивсего периода лечения препаратом не было зарегистрировано.Данный клинический опыт свидетельствуето высокой эффективности и безопасности
230 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНАТом 17, № 5. 2019канакинумаба в лечении системного варианта ЮИАс большой длительностью заболевания (11 лет),рефрактерностью к комбинированной базисной терапиии непереносимостью тоцилизумаба.Малиевский В.А.https://orcid.org/0000-0003-0522-7442Жуков С.С.https://orcid.org/0000-0001-8108-0775ЛИТЕРАТУРА1. Petty R.E., Southwood T.R., Manners P., Baum J., Glass D.N.,Goldenberg J., He X., Maldonado-Cocco J., Orozco-Alcala J., PrieurA.M., Suarez-Almazor M.E., Woo P. International League of AssotiationsRheumatology classification of juvenile idiopathic arthritis: secondrevision, Edmonton, 2001 // J. Rheumatol. — 2004. — Vol. 31 (2). —P. 390–392.2. Алексеева Е.И., Ломакина О.Л., Валиева С.И., Бзарова Т.М.Обзор международных регистров пациентов с системным ювенильнымидиопатическим артритом // Вопросы современной педиатрии.— 2017. — № 16 (1). — С. 18–23. doi: 10.15690/vsp.v16i1.16903. Малиевский В.А. Ювенильные артриты: эпидемиология, медико-социальныеи экономические последствия, качество жизни:автореф. дисс. … д-ра. мед. наук. — М., 2006. — 38 с.4. De Benedetti F., Ruperto N., Brunner H. et al. A6: taperingand with drawal of tocilizumab in patients with systemic juvenileidiopathic arthritis in inactive disease: results from an alternativedosing regimen in the TENDER Study // Arthritis Rheum. — 2014. —Vol. 66. — P. S8–9. doi: 10.1002/art.384175. Ruperto N., Brunner H., Horneff G. Efficacy and safety ofcanakinumab, a long acting fully human anti-Interleukin-1b antibody,in systemic juvenile idiopathic arthritis with active systemic features:results from a phase III study // Pediatr. Rheumatol. — 2011. —Vol. 9 (1). — P. 21.6. Ruperto N., Brunner H.I., Quartier P., Constantin T., Wulffraat N.,Horneff G. Two randomized trials of canakinumab in systemic juvenileidiopathic arthritis // N. Engl. J. Med. — 2012. — Vol. 367 (25). —P. 2396–2406.7. Wulffraat N., Ruperto, N., Brunner, H., Oliveira, S. Canakinumabtreatment shows maintained efficacy in systemic juvenile idiopathicarthritis patients // Pediatr. Rheumatol. — 2014. — Vol. 12 (1). —P. 68.8. Ruperto N., Brunner H.I., Quartier P., Constantin T., WulffraatN.M. Canakinumab in patients with systemic juvenile idiopathicarthritis and active systemic features: results from the 5-year longtermextension of the phase III pivotal trials // Ann Rheum Dis. —2018, Dec. — Vol. 77 (12). — P. 1710–1719.НОВОЕ В МЕДИЦИНЕ. ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫОСТАВЛЯТЬ ДОМА ОДНИХ ДЕТЕЙ МОЛОЖЕ 12 ЛЕТ НЕЛЬЗЯПоловина социальных работников полагают, что детей моложе12 лет одних дома оставлять не следует. Речь идет о периодесамостоятельного пребывания дома от 4 часов и более.Ученые из Университета Айовы опросили более 500 социальныхработников, которые постоянно поддерживают контакты ссемьями, имеющими детей. Работников спрашивали о том, вкаком возрасте должен находиться ребёнок, которого родителиоставляют дома одного на продолжительный срок. Более половиныучастников опроса заявили, что этому ребёнку должнобыть не менее 12 лет. Отметим, что продолжительным срокомназывался период от 4 часов и дольше. Авторы данного исследованияхотели бы принятия законов, устанавливающих минимальный возраст ребёнка, которого родителиимеют право оставлять дома одного. При нарушении этих законов родителей, возможно, будут подвергатьадминистративному воздействию, включая и лишение родительских прав. На основании этого закона социальныеработники смогут определять родителей, которые не справляются со своими обязанностями, чтобыуспеть защитить детей.Почти все принявшие участие в опросе социальные работники заявили, что если родители оставляют домаодного на срок более 4 часов ребёнка моложе 6 лет, то это является грубым нарушением родительских обязанностей.Приблизительно половина считает, что таким же грубым нарушением является оставление домаребенка до 10 лет. Лишь 11% назвали ситуацию с оставленным дома 12-летним ребенком нарушение родительскихобязанностей. И только 1% социальных работников считают, что родители не должны оставлятьдома детей моложе 14 лет.В целом, подведение итогов опроса показало, что большинство социальных работников не хотят, чтобыдома оставались дети моложе 12 лет на срок более 4 часов. Если это происходит, то в дело должны вступатьсоциальные службы, руководствуясь законом о защите детей. Его нарушение может повлечь не только административную,но и уголовную ответственность.Источник: https://www.medikforum.ru
Page 1 and 2:
Научно-практически
Page 3 and 4:
Ï Ì«PRACTICAL MEDICINE» Vol. 17
Page 5 and 6:
4 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИ
Page 7 and 8:
Page 9 and 10:
Page 11 and 12:
10 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕД
Page 13 and 14:
Page 15 and 16:
Page 17 and 18:
Page 19 and 20:
Page 21 and 22:
Page 23 and 24:
Page 25 and 26:
Page 27 and 28:
Page 29 and 30:
Page 31 and 32:
Page 33 and 34:
Page 35 and 36:
Page 37 and 38:
Page 39 and 40:
Page 41 and 42:
Page 43 and 44:
Page 45 and 46:
Page 47 and 48:
Page 49 and 50:
Page 51 and 52:
Page 53 and 54:
Page 55 and 56:
Page 57 and 58:
Page 59 and 60:
Page 61 and 62:
Page 63 and 64:
Page 65 and 66:
Page 67 and 68:
Page 69 and 70:
Page 71 and 72:
Page 73 and 74:
Page 75 and 76:
Page 77 and 78:
Page 79 and 80:
Page 81 and 82:
Page 83 and 84:
Page 85 and 86:
Page 87 and 88:
Page 89 and 90:
Page 91 and 92:
Page 93 and 94:
Page 95 and 96:
Page 97 and 98:
Page 99 and 100:
Page 101 and 102:
Page 103 and 104:
Page 105 and 106:
Page 107 and 108:
Page 109 and 110:
Page 111 and 112:
Page 113 and 114:
Page 115 and 116:
Page 117 and 118:
Page 119 and 120:
Page 121 and 122:
Page 123 and 124:
Page 125 and 126:
Page 127 and 128:
Page 129 and 130:
Page 131 and 132:
Page 133 and 134:
Page 135 and 136:
Page 137 and 138:
Page 139 and 140:
Page 141 and 142:
Page 143 and 144:
Page 145 and 146:
Page 147 and 148:
Page 149 and 150:
Page 151 and 152:
Page 153 and 154:
Page 155 and 156:
Page 157 and 158:
Page 159 and 160:
Page 161 and 162:
Page 163 and 164:
Page 165 and 166:
Page 167 and 168:
Page 169 and 170:
Page 171 and 172:
Page 173 and 174:
Page 175 and 176:
Page 177 and 178:
Page 179 and 180: 178 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕД
Page 229: 228 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕД
Page 235: 234 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕД
show all

17, № 5. 2019

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?