17, № 5. 2019

More documents

Recommendations

Info

Том 17, № 5. 2019PRACTICAL MEDICINE 223Таблица 3. Высокодозный режим приема АМО [11]Table 3. High dose regimen of AMO intake [11]Масса, кг Утро, мг Вечер, мг15–24 кг25–34 кг> 35 кг7501000150075010001500ют функциональный характер боли независимо отналичия HP. Детям с ФРОП с абдоминальной больюпри отсутствии симптомов тревоги не рекомендуетсяобследование на HP с помощью инвазивных илинеинвазивных методов [23–28]. Симптомы тревогивключают: постоянную боль в правом верхнемили правом нижнем квадранте, дисфагию, одинофагию,постоянную рвоту, желудочно-кишечноекровотечение, необъяснимую потерю веса, замедлениелинейного роста, задержку полового созревания,необъяснимую лихорадку, отягощенныйнаследственный анамнез по воспалительным заболеваниямкишечника, целиакии или ЯБ [29]. Положительныенеинвазивные тесты могут привести кпоявлению тревоги у детей с функциональной больюи/или их родителей и впоследствии к необходимостивыполнения ЭГДС. Поэтому обследованиена НР инфекцию не должно проводиться у детей сфункциональной абдоминальной болью.5. Не рекомендуется проводить обследованиена HP в алгоритме первичной диагностикижелезодефицитной анемии (ЖДА) у детей.5а. Детей с рефрактерной ЖДА, у которыхвсе возможные причины исключены, рекомендуетсяобследовать на HP во время ЭГДС.Диагноз ЖДА ставится при наличии как анемии,так и дефицита железа. Неинвазивное тестированиена HР не рекомендуется в алгоритме первичнойдиагностики ЖДА у детей. Если у больных с ЖДА,рефрактерной к терапии препаратами железа, имеютсяклинические показания к ЭГДС, может бытьрассмотрена биопсия для диагностики HP. В случаеобнаружения HP прирефрактерной ЖДА назначаетсяэрадикация в сочетании с препаратами железа.6. Обследование на HP неинвазивными методамирекомендуется провести во время поискапричин хронической иммунной тромбоцитопеническойпурпуры (ИТП).ИТП у детей — это аутоиммунное заболеваниес образованием аутоантител к тромбоцитам, приводящеек разрушению тромбоцитов и тромбоцитопении(количество тромбоцитов < 100 х 109/L)продолжительностью не менее 12 месяцев. С моментавыхода предыдущих рекомендаций былипроведены два небольших исследования, где зарегистрированырезультаты лечения инфекции HPу детей с ИТП [30, 31]. В этих исследованиях наблюдалосьувеличение количества тромбоцитов участи пациентов на фоне эрадикационной терапии.Это были нерандомизированные исследования, которыевключали небольшое количество пациентовс коротким периодом наблюдения. В третьем небольшомрандомизированном контролируемом исследовании,включившем 22 ребенка с HP инфекциейи ИТП, увеличение количества тромбоцитовбыло обнаружено у большего числа детей в группе,получившей анти-HP-терапию; однако период наблюдениябыл также коротким [32]. Тем не менеерекомендация диагностики и лечения HP-инфекцииу больных с ИТП была включена в настоящее руководствона основании этих ограниченных исследований.У детей с хронической ИТП и тромбоцитопениейдля диагностики HP должны применятьсянеинвазивные тесты. Если неинвазивный тест положительный,вопрос о проведении ЭГДС перед эрадикациейрешается индивидуально, в зависимостиот количества тромбоцитов.7. Не рекомендуется обследование на HPдля определения причин низкорослости.8. Обследование на HP рекомендовано проводитьне ранее, чем через 2 недели послепрекращения приема ИПП и через 4 неделипосле прекращения приема антибиотиков.Следует расспросить родителей и опекунов оприеме лекарств в течение 4 недель до тестирования.Эти временные интервалы применимы вслучаях первичной диагностики или исключенияинфекции HP, а также для мониторинга эффективностилечения. Они касаются как инвазивных, таки неинвазивных тестов (дыхательный тест с меченоймочевиной, определение антигена в кале).Если терапию ИПП невозможно отменить на 2 неделииз-за рецидива симптомов, рекомендуетсяпереход на Н2-блокаторы с отменой препарата за2 дня до тестирования. Эта мера может улучшитьчувствительность теста. Терапия ИПП может приводитьк ложноотрицательным результатам диагностическоготеста на HP вследствие подавлениярепликации HP [33]. Антибиотики могут подавлятьрост бактерий и приводить к ложноотрицательнымрезультатам теста при всех применяемых диагностическихметодах, кроме серологических (которыене рекомендуется использовать в педиатрическойпрактике).9. Диагноз HР должен быть основан на результатахгистопатологического исследования(HР-ассоциированный гастрит) и, по крайнеймере, еще одного метода на основе биопсии(например, быстрый уреазный тест) или положительнойкультуры на HР.Первичная диагностика инфекции HP не должнаосновываться на неинвазивных тестах (например,дыхательный тест с меченой мочевиной — 13C-UBT,тест на антиген HP в кале). Однако положительныйнеинвазивный тест подтверждает диагноз в техслучаях, когда положительный результат гистологическогоисследования является единственнымдоступным инвазивным тестом.9а. Для диагностики HP рекомендуется взятьне менее 6 биоптатов слизистой желудка припроведении ЭГДС.Для морфологической оценки с применениемобновленной Сиднейской классификации должныбыть взяты: два биоптата из антрального отделаи два биоптата из тела желудка [34], для культивирования(если доступно) — по одному биоптатуиз антрального отдела и тела, как минимум одинбиоптат из антрального отдела желудка для любых
224 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНАТом 17, № 5. 2019Таблица 4. Варианты терапии второй линии («спасательной» терапии) [11]Table 4. Variants of second-line therapy («rescue therapy») [11]Исходная чувствительностьк антибиотикамПредыдущая схема лечения«Спасательная» терапияЧувствительность к КЛА и МЕТ Тройная терапия с АМО и КЛА Тройная терапия с АМО и МЕТЧувствительность к КЛА и МЕТРезистентность к КЛАРезистентность к МЕТПервичная антимикробная чувствительностьнеизвестнаТройная терапия с АМО и МЕТПоследовательная терапияТройная терапия с МЕТТройная терапия с КЛАТройная терапия или последовательнаятерапияТройная терапия с АМО и КЛАРассмотреть повторную ЭГДСи индивидуальное лечение 14дней или лечить как при двойнойрезистентности (табл. 1)*Лечить как при двойной резистентности(табл. 1)*Рассмотреть повторную ЭГДС,индивидуальное лечение 14дней или лечить как при двойнойрезистентности (табл. 1)*Рассмотреть повторную ЭГДСдля оценки вторичной антимикробнойчувствительности илилечить как при двойной резистентности(табл. 1)*Примечание: * — у подростков могут рассматриваться тетрациклин и левофлоксацин.Note: * — adolescents may take tetracycline and levofloxacinum.дополнительных диагностических тестов (быстрыйуреазный тест или молекулярные анализы). Следуетучесть, что методы, основанные на биопсии (гистология,культура, быстрый уреазный тест), могутдавать ложноотрицательные результаты при кровотеченияхиз верхних отделов пищеварительноготракта. В этих случаях более точны молекулярнодиагностическиеметоды [35, 36]. Настоятельнорекомендуется транспортировать биоптаты в специальныхтранспортных средах, а не в физиологическомрастворе.10. Тесты, основанные на определении антител(IgA, IgG) к HР в сыворотке, цельнойкрови, моче и слюне, не рекомендуются дляиспользования в клинической практике.11. Рекомендуется определять чувствительностьвыделенного штамма НP к антибиотиками назначать эрадикацию соответственно.Во многих странах первичная резистентность ккларитромицину возросла до уровня, превышающегорекомендованный порог (15%) [37]. Крометого, показатели устойчивости к антибиотикам HPмогут различаться в разных регионах одной и тойже страны [38]. Таким образом, национальные /региональные данные об устойчивости к антибиотикаммогут быть использованы для определениясхем лечения инфекции HP [37]. Устойчивость кметронидазолу также увеличилась в некоторых популяцияхи регионах [39, 40]. Кроме того, у одногои того же человека могут выявляться несколькоштаммов с различными профилями устойчивости кантибиотикам [41].12. Рекомендуется оценивать эффективностьтерапии первой линии в национальных /региональных центрах.Неэффективность эрадикации HP в повседневнойпрактике часто связана с неправильным выборомсхемы лечения, плохой приверженностью к терапиии резистентностью к противомикробным препаратам.Чтобы избежать дальнейших исследованийи индукции вторичной резистентности у штаммовHP, первичный показатель успешности эрадикациидолжен составлять более 90% [37]. Этой цели недостигают в большинстве опубликованных исследованийу детей [42–47]. Таким образом, для оценкилокальных показателей предписанных схем леченияи минимизации риска неудачи лечения необходимсравнительный анализ эффективности предлагаемыхэрадикационных схем.13. Рекомендуется объяснять пациенту / семьеважность соблюдения всех условий прилечении инфекции HP для успешной эрадикации.14. В качестве терапии первой линии длялечения инфекции HP рекомендуются схемы,указанные в табл. 1.Если штамм чувствителен к кларитромицину(CLA) и к метронидазолу (МЕТ), тройная терапия(ИПП, амоксициллин (АМО), CLA) в течение 14 днейявляется предпочтительным выбором. По сравнениюс последовательной терапией, этот режим небудет вызывать устойчивость к метронидазолу. Вслучае неэффективности тройной терапии (ИПП,АМО и CLA) можно назначить схему с ИПП, AMO иMET без дальнейшего определения чувствительности.Последовательная терапия в течение 10 дней(ИПП с АМО на 5 дней затем ИПП с CLA и MET втечение 5 дней в дозах, указанных в табл. 3) такжеэффективна у пациентов, инфицированных чувствительнымиштаммами. Последовательную терапиюне следует применять, если штамм устойчив кМЕТ или CLA, или если тестирование на антибиотикочувствительностьнедоступно. По современнымданным, у взрослых не рекомендуют использовать
Page 1 and 2:
Научно-практически
Page 3 and 4:
Ï Ì«PRACTICAL MEDICINE» Vol. 17
Page 5 and 6:
4 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИ
Page 7 and 8:
Page 9 and 10:
Page 11 and 12:
10 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕД
Page 13 and 14:
Page 15 and 16:
Page 17 and 18:
Page 19 and 20:
Page 21 and 22:
Page 23 and 24:
Page 25 and 26:
Page 27 and 28:
Page 29 and 30:
Page 31 and 32:
Page 33 and 34:
Page 35 and 36:
Page 37 and 38:
Page 39 and 40:
Page 41 and 42:
Page 43 and 44:
Page 45 and 46:
Page 47 and 48:
Page 49 and 50:
Page 51 and 52:
Page 53 and 54:
Page 55 and 56:
Page 57 and 58:
Page 59 and 60:
Page 61 and 62:
Page 63 and 64:
Page 65 and 66:
Page 67 and 68:
Page 69 and 70:
Page 71 and 72:
Page 73 and 74:
Page 75 and 76:
Page 77 and 78:
Page 79 and 80:
Page 81 and 82:
Page 83 and 84:
Page 85 and 86:
Page 87 and 88:
Page 89 and 90:
Page 91 and 92:
Page 93 and 94:
Page 95 and 96:
Page 97 and 98:
Page 99 and 100:
Page 101 and 102:
Page 103 and 104:
Page 105 and 106:
Page 107 and 108:
Page 109 and 110:
Page 111 and 112:
Page 113 and 114:
Page 115 and 116:
Page 117 and 118:
Page 119 and 120:
Page 121 and 122:
Page 123 and 124:
Page 125 and 126:
Page 127 and 128:
Page 129 and 130:
Page 131 and 132:
Page 133 and 134:
Page 135 and 136:
Page 137 and 138:
Page 139 and 140:
Page 141 and 142:
Page 143 and 144:
Page 145 and 146:
Page 147 and 148:
Page 149 and 150:
Page 151 and 152:
Page 153 and 154:
Page 155 and 156:
Page 157 and 158:
Page 159 and 160:
Page 161 and 162:
Page 163 and 164:
Page 165 and 166:
Page 167 and 168:
Page 169 and 170:
Page 171 and 172:
Page 173 and 174: 172 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕД
Page 223: 222 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕД
Page 235: 234 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕД
show all

17, № 5. 2019

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?