17, № 5. 2019

Том 17, № 5. 2019
PRACTICAL MEDICINE 229
Ювенильный идиопатический артрит
(ЮИА) — одно из наиболее часто встречающихся
хронических ревматических заболеваний у детей с
длительным течением и высокой вероятностью инвалидизации
[1]. Наиболее тяжелым и прогностически
неблагоприятным вариантом ЮИА является
системный артрит, распространенность которого
составляет 0,4–0,8 на 100 тыс. детей в возрасте
до 16 лет, а удельный вес в структуре ЮИА 5–15%
[2, 3]. Системный вариант ЮИА характеризуется
прогрессирующим течением, что приводит к развитию
суставных и экстраартикулярных осложнений,
которые могут привести к развитию жизнеугрожающих
состояний, что диктует необходимость
проведения активной противоревматической терапии,
включая генно-инженерные биологические
препараты (ГИБП). Одним из разрешенных к
применению ГИБП является тоцилизумаб, продемонстрировавший
свою высокую эффективность в
многоцентровом исследовании по эффективности и
безопасности ТЦЗ (TENDER) [4]. В то же время у
33% пациентов имелись нежелательные явления,
включая инфузионные и аллергические реакции.
В последние годы в арсенал детского ревматолога
вошел канакинумаб, эффективность и безопасность
которого также была показана в многоцентровых
клинических исследованиях [5–8].
Описание клинического случая
Пациент С., 17 лет, болен с ноября 2004 г., когда
появились лихорадка до 39 °C, мелкопятнистая
сыпь, увеличение и болезненность периферических
лимфатических узлов, боли и припухлость в
коленных, локтевых суставах. Впервые находился
на лечении в РДКБ в январе 2005 г., где отмечалось
повышение острофазных белков, лейкоцитоз до
17,0 х 109/л, повышение СОЭ до 65 мм/ч. Был установлен
диагноз: ювенильный артрит с системным
началом. На фоне терапии (преднизолон 10 мг/сут.,
нимесулид 50 мг/сут., метотрексат 5 мг/нед.) была
достигнута клинико-лабораторная ремиссия, в связи
с чем доза преднизолона была постепенно снижена
до 5 мг/сут., а в июне 2005 г. прием препарата
был прекращен.
В октябре 2005 г. развилось обострение заболевания:
появились боли и припухлость коленных
и локтевых суставах, лихорадка, повышение СОЭ
до 50 мм/ч. Доза метотрексата была увеличена до
7,5 мг/нед., возобновлен прием метилпреднизолона
в дозе 8 мг/сут. Отмечалась положительная динамика,
однако сохранялась минимальная активность
воспалительного процесса. Учитывая недостаточную
эффективность метотрексата и метилпреднизолона,
с декабря 2006 г. был назначен циклоспорин
А 50 мг/сут. с положительной динамикой
и достижением ремиссии. При повторной попытке
отмены преднизолона на фоне приема стабильных
доз метотрексата и циклоспорина А развилось обострение
заболевания в апреле 2007 г. В дальнейшем
больной продолжал принимать метотрексат и
циклоспорин, но при попытке снижения дозы метилпреднизолона
развивались обострения заболевания,
в связи с чем была назначена ежемесячная
пульс-терапия метотрексатом в дозе 20 мг и увеличена
доза циклоспорина А до 75 мг/сут. На фоне
комбинированной противоревматической терапии
была достигнута ремиссия (в январе 2012 г. циклоспорин
А и метилпреднизолон были отменены).
Очередное обострение заболевания с системными
и суставными проявлениями развилось в июне
2013 г. после переохлаждения. В анализах крови
отмечалось увеличение показателей СОЭ до
55 мм/ч и С-реактивного белка до 184 мг/л, присоединились
явления миокардита, пневмонита.
Проводилось лечение: метотрексат 10 мг/нед., метилпреднизолон
8 мг/сут. внутрь, пульс-терапия
метилпреднизолоном в дозе 600 мг № 3. Учитывая
высокую активность заболевания, был назначен
тоцилизумаб. После первого введения тоцилизумаба
отмечалась положительная динамика: были
купированы системные и суставные проявления
заболевания с сохранением утренней скованности
в коленных, локтевых суставах, но при повторных
введениях препарата через 2 и 4 недели развилась
инфузионная реакция, проявляющаяся одышкой,
тахикардией, болью в грудной клетке, купированная
введением преднизолона и хлоропирамина.
Применение тоцилизумаба было прекращено. Тем
не менее на фоне приема метотрексата, метилпреднизолона
состояние больного оставалось удовлетворительным,
активных системных и суставных
проявлений не было.
В январе 2015 г. развилось тяжелое обострение,
характеризующееся лихорадкой, активными системными
проявлениями и полиартикулярным суставным
синдром с выраженной активностью воспалительного
процесса. С 2 по 27 марта 2015 г.
находился на лечении в детском отделении ФГБНУ
НИИР имени В.А. Насоновой. В связи с сохраняющейся
высокой клинико-лабораторной активностью,
персистирующей лихорадкой, высоким риском
развития вторичного амилоидоза, легочной
гипертензии, преобладания в клинической картине
заболевания системных проявлений, предшествующей
инфузионной реакцией на тоцилизумаб было
принято решение о назначении ГИБП 2-й линии —
канакинумаба. На фоне терапия канакинумабом в
дозе 150 мг каждые 4 недели системные и суставные
проявления, активность воспалительного процесса
были купированы. После выписки продолжал
получать канакинумаб 150 мг каждые 4 недели, метотрексат,
метилпреднизолон с постепенным снижением
дозы до 4 мг/сутки внутрь. На фоне данной
терапии на протяжении 4 лет сохраняется стойкая
клинико-лабораторная ремиссия, на фоне которой
интервал между введениями канакинумаба с 4 недель
был увеличен до 6 недель.
Выводы
Больной страдает системным вариантом ювенильного
идиопатического артрита с персистирующим
течением, это требует постоянного приема
базисных противоревматических препаратов и глюкокортикоидов.
Каждая попытка отмены глюкокортикоидов
сопровождалась развитием обострений с
нарастанием степени активности, присоединением
новых системных проявлений при очередном обострении,
что требовало эскалации доз противоревматических
препаратов. Проведение терапии
тоцилизумабом позволило купировать очередное
обострение, несмотря на ее преждевременное прекращение
из-за развития нежелательных явлений,
однако эффект оказался непродолжительным. Применение
канакинумаба позволило достичь стойкой
ремиссии заболевания с практически полным восстановлением
функциональной способности. Каких-либо
нежелательных явлений на протяжении
всего периода лечения препаратом не было зарегистрировано.
Данный клинический опыт свидетельствует
о высокой эффективности и безопасности