Untitled - The Canadian Association of Gastroenterology

652 PRINCIPES FONDAMENTAUX DE GASTRO-ENTÉROLOGIE
10.1.1 NÉCROSE TOXIQUE
La nécrose toxique est le résultat d’une attaque directe des membranes par la
molécule mère ou par un métabolite toxique. Elle est donc liée à la dose et
susceptible de se produire chez toute personne prenant une quantité suffisante
du médicament. Parfois l’atteinte histologique est caractéristique, comme
le sont, par exemple, la nécrose et la stéatose zonales dues à la toxicité du
tétrachlorure de carbone. Dans les cas graves, les taux d’aminotransférases
peuvent atteindre plusieurs milliers d’UI/mL. Un tel chiffre, très supérieur à
ce qu’on observe généralement dans une hépatite virale aiguë, constitue un
indice précieux pour le diagnostic.
L’acétaminophène est l’exemple le plus important (figure 25). Cet analgésique
largement utilisé est excrété en grande partie sous forme de conjugués
inoffensifs, mais une partie de la dose est transformée par les microsomes
hépatiques en un métabolite intermédiaire toxique. Normalement, ce métabolite
est éliminé sans danger par conjugaison avec le glutathion hépatique. Mais
une dose suffisamment forte d’acétaminophène épuise les réserves
disponibles de glutathion. Lorsque cela se produit, il en résulte une nécrose
cellulaire due à la liaison du métabolite toxique à des macromolécules du foie.
La dose délétère seuil est 10 à 15 g d’acétaminophène pris en une seule fois.
C’est une dose très supérieure à la dose recommandée, qui n’est ingérée en
général que lors de tentatives de suicide. Les alcooliques sont sensibles à des
doses nettement inférieures en raison de l’accélération des transformations
microsomiques et de la déplétion du glutathion due à l’état de dénutrition. Il
convient donc de soupçonner l’acétaminophène en présence de taux très
élevés d’ALAT et d’ASAT chez un alcoolique, car ces taux dépassent
rarement 300 UI/mL dans les cas d’hépatite alcoolique non compliqués. Autre
indice de toxicité de l’acétaminophène : une augmentation disproportionnée
de l’INR.
En général, l’hépatotoxicité de l’acétaminophène ne devient manifeste que
36 à 48 heures après l’ingestion. Il est alors trop tard pour modifier le processus.
Heureusement, on parvient à arrêter l’attaque par l’administration précoce de
N-acétylcystéine, qui fait remonter le taux de glutathion. Pour être efficace, ce
traitement doit être administré dans les 10 à 16 heures suivant l’ingestion de
l’acétaminophène, bien qu’on puisse obtenir encore un certain effet après
24 à 36 heures. Des nomogrammes associant la probabilité d’une lésion hépatique
au taux sanguin d’acétaminophène et au temps écoulé depuis l’ingestion
permettent de guider le médecin traitant.
10.1.2 HÉPATITE AIGUË
Ce type de réaction ressemble étroitement à une hépatite virale aiguë aux
plans clinique, biochimique et histologique. Contrairement à la nécrose toxique,