Untitled - The Canadian Association of Gastroenterology

644 PRINCIPES FONDAMENTAUX DE GASTRO-ENTÉROLOGIE
foie. Le présent chapitre décrit ce que l’on comprend actuellement de la SNA
et propose une démarche de traitement.
9.1 Définition
Ludwig a inventé en 1981 le nom de stéatohépatite non alcoolique (SHNA)
pour désigner une affection ressemblant à l’hépatite alcoolique, mais sans
abus de l’alcool. La stéatopathie non alcoolique (SNA), elle, décrit les affections
liées à une infiltration graisseuse du foie, en l’absence de toute consommation
notable d’alcool (et d’autres causes connues d’hépatopathie), avec un spectre
de morbidité pouvant aller de la stéatose bénigne à la cirrhose. Par conséquent,
la SHNA est un sous-ensemble, avancé au plan clinique, de la SNA, avec des
manifestations d’hépatite pouvant évoluer en cirrhose.
9.2 Pathogenèse
Les mécanismes sous-jacents de l’infiltration graisseuse ainsi que de l’inflammation
et de la fibrose subséquentes, sont déduits de modèles animaux et des
études d’observation des patients présentant une SNA. Ils demeurent largement
spéculatifs. Un certain nombre d’études ont décrit la présence d’une résistance à
l’insuline chez les patients présentant une SNA, mais il reste à déterminer si la
résistance à l’insuline est la cause ou la conséquence de la maladie. La SNA est
associée depuis longtemps au diabète, mais, selon des études plus récentes, la
résistance à l’insuline pourrait exister sans élévation de la glycémie. Ces études
ont démontré la présence d’une hyperglycémie à jeun et ont documenté la
présence d’une résistance à l’insuline en utilisant la technique du clamp
euglycémique. De même, chez la souris ob/ob déficiente en leptine, modèle
animal accepté pour la SNA, la gravité de l’infiltration graisseuse, et de
l’inflammation et de la fibrose hépatique qui en résultent, est clairement associée
à une résistance à l’insuline.
La présence de graisse dans le foie est relativement fréquente et n’est pas
considérée, en soi, comme nocive. Néanmoins, chez une minorité de patients,
l’infiltration graisseuse du foie peut s’accompagner d’une inflammation
chronique aboutissant à une fibrose et à une SHNA. L’agression séquentielle
subie par le foie est, pense-t-on, double, c’est à dire qu’elle fait intervenir deux
éléments : la stéatose et des facteurs pro-inflammatoires, comme certaines
cytokines et le stress oxydatif. Parmi les nombreuses cytokines qui semblent
jouer un rôle, le facteur de nécrose des tumeurs alpha (TNF-) est le plus
étudié et sa présence est clairement démontrée dans les biopsies tissulaires et
dans le sérum des patients et des modèles animaux de SNA. La production de
TNF- est étroitement liée à la masse élevée de tissus adipeux et peut intervenir
dans la promotion de la résistance à l’insuline par régulation vers le bas
du substrat 1 du récepteur de l’insuline (IRS-1). On a aussi montré que la