Untitled - The Canadian Association of Gastroenterology

Le foie 703
alimentaires à 20 g/jour et l’augmenter graduellement jusqu’à ce que la
tolérance aux protéines soit établie. Les protéines végétales sont beaucoup
mieux tolérées et l’augmentation du rapport calorico-azoté peut améliorer la
tolérance aux protéines. La constipation est évitée par l’utilisation de laxatifs
et, dans les cas plus urgents, par le nettoyage de l’intestin au moyen de lavements
ou d’un lavage colique. On utilise souvent comme laxatif le lactulose,
un disaccharide synthétique dégradé par les bactéries intestinales en lactate et
en acétate, pour produire une acidification des selles et une diarrhée osmotique.
L’acidification du contenu colique réduit l’absorption d’ammoniac, en partie
par piégeage des composés azotés dans la lumière. La dose quotidienne de
lactulose devrait être mesurée de manière à produire deux à quatre selles
molles et acides (pH < 6,0) par jour. Pour la plupart des patients, cela
représente entre 15 et 30 cm 3 p.o. 1 à 4 fois/jour. Les patients comateux ou
présentant un iléus de l’intestin grêle peuvent recevoir du lactulose par lavement.
Les effets secondaires les plus fréquents sont : goût excessivement sucré,
flatulence, diarrhée et crampes. On peut utiliser le lactilol à la place du lactulose.
Une diarrhée excessive peut amener une déplétion hydro-électrolytique, avec
insuffisance rénale et peut accentuer l’EH. On peut utiliser le lactulose
chroniquement pour réduire la fréquence des épisodes d’encéphalopathie. Ou
encore, on peut adopter des antibiotiques, tels que la néomycine et le
métronidazole. Ces médicaments inhibent le clivage de l’urée et les bactéries
désaminantes, réduisant la production d’ammoniac et d’autres toxines potentielles.
L’utilisation de la néomycine est maintenant limitée en raison de son
potentiel néphrotoxique et de ses effets secondaires ototoxiques. Étant donné
leur toxicité potentielle, les antibiotiques sont déconseillés à long terme. Les
données limitées appuient l’utilisation de courte durée du lactulose et des
antibiotiques dans des cas sélectionnés de résistance.
Il existe d’autres démarches thérapeutiques possibles, en particulier lorsque
que l’EH devient réfractaire. En se fondant sur l’augmentation des acides
aminés aromatiques et la diminution des acides aminés à chaîne ramifiée
(AACR), observées dans les cas d’EH, et l’effet sur la synthèse des neurotransmetteurs,
on recommande un soutien nutritionnel par des formulations
riches en AACR et pauvres en acides aminés aromatiques. La plupart des
études portant sur les formulations orales d’AACR montrent une amélioration
clinique en cas d’EH de faible grade et une augmentation de la tolérance aux
protéines, alors que les études portant sur des formulations d’AACR
intraveineuses ont donné des résultats non concluants et contradictoires.
L’administration d’aspartate d’ornithine par voie intraveineuse s’est montrée
utile et l’efficacité de la formulation orale est en cours d’évaluation dans le
cadre d’études contrôlées. Deux des cinq enzymes intervenant dans la transformation
métabolique de l’ammoniac en urée dépendent du zinc. Pour cette