Untitled - The Canadian Association of Gastroenterology

12.5 Prise en charge du patient atteint de cholestase
Le foie 667
12.5.1 DIAGNOSTIC
Les antécédents du patient sont toujours d’une très grande importance. Il est
indispensable d’interroger le patient sur tous les médicaments qu’il prend, tant
d’ordonnance qu’en vente libre, sans oublier les antécédents de cholécystectomie.
Il n’est pas rare qu’il y ait des calculs dans le cholédoque, même en l’absence
de symptôme et/ou de dilatation de canaux biliaires à l’échographie. Il convient
aussi de rechercher les manifestations d’autres maladies auto-immunes. Des
antécédents de frissons et de fièvre laissent soupçonner une maladie biliaire
(bénigne) extrahépatique.
Il convient de prendre note de la température du patient lors de l’examen.
Parmi les signes de cholestase chronique, il faut noter en particulier : traces de
grattage, ongles luisants, augmentation de la pigmentation cutanée, xanthélasma,
neuropathie xanthomateuse et ictère qui, à un stade tardif, prend un ton verdâtre.
L’hépatosplénomégalie est fréquente dans la CBP, la CSP et l’atrésie biliaire, de
même qu’en présence d’infiltrations tels que le lymphome.
12.5.2 CONFIRMATION DES TESTS BIOCHIMIQUES
Les tests biochimiques standard sont très utiles. Lorsque la cholestase est
anictérique, la fonction hépatique tend à demeurer normale pendant de
longues périodes, alors que les marqueurs enzymatiques (phosphatase
alcaline, GGT, 5-NT) sont constamment élevés. En cas d’ictère prolongé, on
observe fréquemment des anomalies de la coagulation (qu’on peut corriger
par la vitamine K). Si les résultats des tests confirment les soupçons cliniques,
l’étape suivante est l’échographie, pour examiner les voies biliaires. Si l’ictère
s’accompagne de fièvre ou de frissons, il faut immédiatement procéder à une
échographie abdominale.
12.5.3 NÉCESSITÉ D’UN TRAITEMENT
La nécessité d’un traitement dépend de la présence ou non d’une dilatation de
canaux biliaires (figure 28). Une intervention devient nécessaire si les canaux
sont dilatés. Si les canaux ne sont pas dilatés, mais qu’on continue de
soupçonner que le système biliaire extrahépatique est la cause du problème
(calculs dans le cholédoque après une cholécystectomie, cholangite
sclérosante primitive), une CRPE peut être quand même indiquée. Dans la
plupart des cas, une CRPE est plus utile qu’une cholangiographie par
résonance magnétique (CRM) pour rechercher une obstruction biliaire
extrahépatique, parce qu’elle permet aussi une intervention thérapeutique. La
valeur de la CRM pour établir le diagnostic est incertaine et cette technique
pourrait être remplacée à l’avenir par l’échographie endoscopique (ÉE).