Untitled - The Canadian Association of Gastroenterology

576 PRINCIPES FONDAMENTAUX DE GASTRO-ENTÉROLOGIE
secondes le temps témoin, thrombocytopénie grave (< 70 000/mL), ascite
marquée et obstruction biliaire importante. En cas de coagulopathie ou d’ascite
volumineuse, on peut adopter l’abord transjugulaire avec une innocuité relative.
La biopsie de certaines lésions hépatiques peut se faire sous guidage
échographique ou tomodensitométrique. On peut aussi adopter ce type de
guidage pour le prélèvement systématique de carottes biopsiques; cela se fait
d’ailleurs de plus en plus car cette technique minimise les risques inhérents à
la biopsie.
2.3 Approche clinique
Face à une hépatopathie connue ou soupçonnée, le médecin doit essayer de
répondre à un certain nombre de questions essentielles : 1) L’affection est-elle
aiguë ou chronique? 2) S’agit-il d’un problème hépatocellulaire primitif
(hépatite, par exemple), d’un trouble de la sécrétion hépato-biliaire
(cholestase) ou d’un problème vasculaire (hypertension portale)? 3) Si c’est
un problème hépatocellulaire, l’agent responsable est-il l’alcool, un virus, un
médicament? Si le problème est cholestatique, est-il intrahépatique ou
attribuable à une obstruction biliaire mécanique? Si c’est un problème vasculaire,
est-il dû à une cirrhose ou a-t-il une cause moins fréquente? 4) Serait-ce un
trouble général affectant le foie, plutôt qu’un problème hépatique primitif?
5) Y a-t-il des complications qui requièrent un traitement spécifique? C’est au
chevet du malade que le médecin peut se poser ces questions (et d’autres questions
pertinentes) et exercer son jugement avec l’aide de tests accessoires.
D’une manière générale, l’anamnèse détaillée et l’examen physique complet
sont les outils de diagnostic les plus importants. Les tests de laboratoire,
l’imagerie médicale et la biopsie hépatique sont utiles, et parfois indispensables,
au diagnostic, mais dans la plupart des cas, c’est la perspicacité
clinique du médecin qui fournit les renseignements diagnostiques les plus
importants. En outre, il doit utiliser son jugement clinique pour choisir les
tests complémentaires et en interpréter les résultats. Les erreurs de diagnostic
sont dues le plus souvent à une anamnèse insuffisante, à un examen physique
incomplet ou à une confiance excessive dans les tests.
L’évaluation clinique devrait souligner les aspects ci-dessus. Il convient de
poser des questions sur la consommation d’alcool, sur les médicaments
(d’ordonnance, en vente libre ou à base de plantes médicinales), sur les
drogues illicites et sur les facteurs épidémiologiques pertinents pour l’hépatite
virale, en particulier si on soupçonne une lésion hépatocellulaire. En outre, la
recherche d’une maladie générale est souvent nécessaire. On peut aussi
obtenir des informations sur les antécédents familiaux de patients présentant
certaines maladies métaboliques, telles la maladie de Wilson, la carence en
1-antitrypsine ou l’hémochromatose. Si on soupçonne un trouble cholestatique,