Untitled - The Canadian Association of Gastroenterology

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ces patients. Toutefois, l’étude n’a pas été refaite et, par conséquent, l’utilisation
systématique d’albumine dans ce contexte ne peut être recommandée.
La réponse au traitement devrait être évaluée, d’une part en examinant les
symptômes et signes d’infection et d’autre part en exécutant au moins une
ponction de contrôle après 48 heures de traitement antibiotique. L’amélioration
clinique devrait suivre la chute du nombre de PMN dans le liquide ascitique.
Bien qu’on n’ait pas fixé de seuil de réduction pour le nombre de PMN, une
réduction inférieure à 25 % par rapport à la valeur avant traitement est
souvent considérée comme un échec de l’antibiothérapie. Une péritonite
bactérienne secondaire devrait être envisagée dans les conditions suivantes :
i) réponse clinique médiocre à l’antibiothérapie; ii) multiples micro-organismes
présents dans le liquide ascitique; iii) concentration de protéines dans le
liquide ascitique supérieure à 10 g/L ou concentration de glucose dans le
liquide < 3 mmol/L; iv) nombre de PMN restant élevé malgré l’antibiothérapie.
La couverture antibiotique devrait être élargie par l’addition de métronidazole et
d’ampicilline. Les examens radiographiques sont nécessaires pour exclure
une perforation du tube digestif, avec chirurgie d’urgence uniquement si la
perforation est confirmée.
Malgré le traitement réussi de la PBS, le pronostic pour ces patients reste
mauvais. La probabilité de récidive de PBS à un an est de 40 à 70 % chez les
patients qui ont eu des épisodes antérieurs de PBS. La décontamination
intestinale sélective, systématique, par des antibiotiques oraux non
absorbables s’est montrée efficace pour réduire les récidives. La norfloxacine
à 400 mg par jour est le médicament de choix, ayant également l’avantage de
causer rarement de résistance bactérienne et de s’accompagner d’une faible
incidence d’effets secondaires lorsqu’il est administré chroniquement. La
ciprofloxacine à 750 mg par semaine est également efficace. On peut utiliser
en remplacement l’association triméthoprim/sulfaméthoxazole aux doses de
160 mg/800 mg par jour, qui peut en outre conférer une meilleure couverture
des Gram positifs. Les patients cirrhotiques avec hémorragie digestive haute
sont exposés à un risque élevé d’infection bactérienne grave, y compris de
PBS, au cours des premiers jours de l’épisode hémorragique. Une étude
randomisée et contrôlée utilisant 400 mg de norfloxacine deux fois par jour,
pendant sept jours, a montré une réduction notable, tant de la bactériémie que
de la PBS. Une méta-analyse signale également que la prophylaxie antibiotique
s’est montrée efficace pour améliorer la survie des patients cirrhotiques
présentant une hémorragie digestive. Par conséquent, la prophylaxie à court
terme en hôpital est recommandée. Toutefois, la dose optimale et la durée du
traitement dans ce contexte n’ont pas été déterminées. Rien ne vient appuyer
la prophylaxie primaire systématique contre la PBS chez les patients ascitiques
et l’utilisation indiscriminée des antibiotiques dans les cas de cirrhose