Untitled - The Canadian Association of Gastroenterology

676 PRINCIPES FONDAMENTAUX DE GASTRO-ENTÉROLOGIE
état de résistance élevée. Selon une hypothèse, un facteur humoral vasodilatateur
circulant, normalement inactivé par le foie, passerait dans la circulation générale
par des anastomoses ou du fait d’une insuffisance hépatocellulaire.
Il existe deux systèmes de classification distincts, qui se recouvrent parfois,
des causes d’hypertension portale : un système utilisant comme référence
le foie, l’autre le sinusoïde hépatique. Dans le premier système, les causes
d’hypertension portales sont classées comme préhépatiques, intrahépatiques
et posthépatiques, tandis que dans le second, elles sont considérées comme
présinusoïdales, sinusoïdales ou postsinusoïdales (tableau 40). Cependant, on
a récemment remis en question le point exact d’augmentation de la résistance
de nombreuses causes intrahépatiques d’hypertension portale. Il est probable
que les points de résistance prédominants changent en fonction du stade de
certains processus pathologiques. Par exemple, on pense qu’à ses débuts, la
cirrhose biliaire primitive produit principalement une hypertension présinusoïdale,
mais qu’avec l’apparition de cirrhose dense, l’hypertension sinusoïdale
prend de l’importance. De même, une lésion précoce due à une hépatopathie
alcoolique, la sclérose hyaline centrale ou terminale, caractérisée par une fibrose
de zone 3, causerait une hypertension postsinusoïdale, avec prédominance
d’hypertension sinusoïdale lorsque la cirrhose s’établit. D’un point de vue
pratique, il y a de bonnes raisons de classer correctement les points de résistance.
Une première raison est d’essayer de prévoir les réponses aux interventions
chirurgicales de dérivation : les affections présinusoïdales préservent
généralement bien la fonction hépatocellulaire et répondent donc bien au
détournement de sang portal, tandis que les affections sinusoïdales et postsinusoïdales
s’accompagnent généralement d’un degré variable d’insuffisance
hépatique. Une autre raison est que, généralement, l’ascite ne se produit qu’en
présence d’une hypertension sinusoïdale ou postsinusoïdale.
14.2 Physiopathologie
Il existe plusieurs méthodes pour mesurer la pression portale. Un cathéter mis
en place dans une veine sus-hépatique puis bloqué fournit une bonne estimation
de la pression en amont dans la veine porte, à moins que le siège de la résistance
ne soit en amont de la veine porte intrahépatique (comme dans le cas de la
thrombose de la veine porte, où la pression sus-hépatique bloquée est normale
malgré l’hypertension portale importante). On peut obtenir une estimation
fiable de la pression portale en insérant directement une aiguille de petit calibre
(20 à 22) dans la rate, le foie ou la veine porte à travers la peau. La mesure de
la pression portale est utilisée surtout à des fins de recherche, car c’est une
technique invasive, ce qui exclut son utilisation clinique générale.
L’hypertension portale a de nombreuses complications cliniques. L’ascite est
directement liée à l’apparition d’une hypertension sinusoïdale ou postsinusoïdale.