Untitled - The Canadian Association of Gastroenterology

Le foie 693
être spectaculairement efficace pour résoudre l’ascite, diminuer la fréquence
d’hospitalisation et réduire les besoins de diurétiques. Toutefois, en raison de
ses nombreuses complications (en particulier, thrombose de la veine cave
supérieure, infection et blocage ou détachement de la dérivation), on n’utilise
guère cette techniques de nos jours. En outre, il existe de meilleures options
de traitement pour l’ascite et le nombre de chirurgiens actuellement capables
d’effectuer cette dérivation a diminué.
On a montré que la dérivation intrahépatique porto-systémique transjugulaire
ou DIPT était efficace dans le traitement de l’ascite réfractaire. Elle consiste
à établir entre une branche de la veine porte et une branche de la veine sushépatique
une communication que l’on maintient ouverte au moyen d’un
extenseur métallique. On réduit ainsi la pression portale sinusoïdale et on
permet l’élimination lente mais efficace de l’ascite. Les résultats publiés de
quatre études randomisées et contrôlées montrent que la DIPT est supérieure
à la ponction évacuatrice dans le contrôle de l’ascite. Cependant, on ne sait
pas si la DIPT a un avantage sur la ponction évacuatrice en matière de survie.
Sans diurétique, l’excrétion de sodium commence après le premier mois et
augmente lentement par la suite. La résolution de l’ascite est totale chez les
deux tiers environ des patients et la réponse est partielle chez le reste. On
reconnaît maintenant que les patients atteints d’une hépatopathie très avancée
sont exposés à une morbidité et une mortalité accrues après une DIPT. Cette
technique est donc déconseillée chez les patients dont le score de Child-Pugh
est supérieur à 12. Les résultats sont également moins bons chez les patients
âgés. Les prédicteurs de mortalité précoce sont : hémorragie active au moment
de la DIPT pour l’évacuation d’ascite, antécédents d’encéphalopathie, ictère
important (bilirubine > 51 mmol/L) et élévation des transaminases (ALAT >
1 000 UI/L). Les contre-indications absolues de la DIPT sont, entre autres, la
présence d’une encéphalopathie de haut grade, d’une cardiopathie ou d’une
néphropathie intrinsèque, la non-observance de la restriction hydro-sodique et
un âge avancé (> 70 ans). Les complications principales sont la sténose de la
dérivation et l’encéphalopathie hépatique. Il convient donc de procéder à une
évaluation régulière de la perméabilité de la dérivation par échographie
Doppler et/ou par angiographie. L’utilisation prophylactique de lactulose peut
réduire l’incidence d’encéphalopathie. Outre l’aggravation de la fonction
hépatique, il convient d’envisager une hémolyse à la dérivation si la bilirubine
sérique augmente après la DIPT. Le résultat de l’intervention peut être très
gratifiant chez des patients sélectionnés, avec une amélioration de l’état nutritionnel
une fois l’ascite éliminée. La greffe de foie doit toujours rester une
option de traitement chez ces patients. La figure 36 présente un algorithme de
traitement de l’ascite.