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122 Dietoterapia, nutrición clínica y metabolismo
puede ser útil en sujetos que manifiestan compulsión
alimentaria o trastorno por atracón.
— Se debe comenzar con la dosis más baja (10
mg) y si al cabo de un mes no ha perdido un
promedio de 2 kg, se puede incrementar hasta
15 mg/día. Si tras tres meses de tratamiento correcto
no se alcanza un 5 % de pérdida de peso
se debe interrumpir el tratamiento.
La aparición de efectos adversos graves con el uso
de sibutramina va a ser mínima si se respetan escrupulosamente
las contraindicaciones y se controlan periódicamente
la presión arterial y la frecuencia cardiaca.
Los criterios para la suspensión del tratamiento son
los siguientes:
— Incremento en dos visitas consecutivas de la
frecuencia cardiaca en reposo en más de 10 latidos/minuto
y/o de la PAS o PAD de más de
10 mm Hg.
— Presencia de cifras de presión arterial superiores
a 145/90 mm Hg en dos visitas consecutivas en
pacientes hipertensos previamente bien controlados.
— Aparición de disnea progresiva, dolor torácico o
edemas maleolares.
Sibutramina en otras situaciones
Sibutramina se ha utilizado igualmente con éxito en
pacientes con Diabetes mellitus tipo 2, donde la pérdida
de peso con medidas convencionales son muy escasas.
Dosis elevadas de sibutramina (15 ó 20 mg/día)
consiguen perder peso de manera significativa (de
–5,5 a –8,0 kg) respecto a placebo (+0,2 kg) al cabo de
12 meses. Aquellos sujetos con pérdidas > 10 % del
peso inicial, consiguen reducir de manera significativa
las concentraciones de HbA1c y de glucemia, con mejoría
subsiguiente del perfil lipídico (14) .
Aunque la seguridad y eficacia del tratamiento con
sibutramina no está probada en niños o adolescentes,
los primeros estudios demuestran que sibutramina
puede ser una opción de tratamiento coadyuvante a la
dieta y modificación de hábitos de vida en adolescentes,
consiguiendo pérdidas de peso de 2 a 3 veces superiores
a las de placebo (15,16) .
Sibutramina en combinación con dietas de muy
bajo contenido calórico, consigue potenciar la pérdida
de peso, alcanzando pérdidas próximas al 15 % del
peso inicial y mantenerlas a largo plazo (17) . Esta podría
ser una estrategia en aquellos sujetos con obesidad
grados III-IV, que necesiten perder más de un 15 %
del peso corporal.
Sibutramina también ha sido empleada con éxito en
los pacientes con obesidad y trastornos por atracones,
reduciendo el número de atracones y acelerando la
pérdida de peso (18) . También se ha ensayado con éxito
en el tratamiento de pacientes esquizofrénicos, tratados
con olanzapina, donde la ganancia ponderal es la
norma y en este contexto, sibutramina es capaz de
contrarrestar esta tendencia (19) .
ORLISTAT
Mecanismo de acción
El orlistat es un derivado hidrogenado de la lipstatina
(tetrahidrolipstatina) que es producida por la bacteria
Streptococcus toxytricini. Este compuesto es altamente
lipofílico, siendo un potente inhibidor de las
lipasas; por tanto se trata de un fármaco que actúa localmente
en el intestino, absorbiéndose menos del 1 %
del fármaco. La lipasa pancreática, al igual que otras
lipasas, se encuentra en forma inactiva hasta que contacta
con los triglicéridos. La unión de la enzima con
la grasa es facilitada por la colipasa en presencia de
sales biliares. Esta interacción sirve para que la estructura
plegada de la lipasa se abra y muestre su dominio
catalítico (que incluye serina, histidina y aspártico). El
orlistat se une a la fracción catalítica de la lipasa produciendo
una inhibición irreversible de su acción. Orlistat
no inhibe otras enzimas intestinales, como hidrolasas,
tripsina, fosfolipasa A2, acetilcolinesterasa o
carboxiesterasa. El bloqueo de la lipasa intestinal por
orlistat se va a traducir en la ausencia de hidrólisis en
un 30 % de los triglicéridos procedentes de los alimentos
y por lo tanto en la imposibilidad de que sean
absorbidos (Figura 8.4). De esta manera se consigue
una reducción efectiva de la absorción de un 30 % de
la grasa ingerida.
Estudios clínicos
Más de 30.000 pacientes han participado en numerosos
ensayos clínicos controlados con placebo, la mayoría
durante periodos entre 12 a 14 meses. Globalmente,
orlistat consigue reducir el doble de peso que
con placebo, alrededor del 8-10 % del peso inicial
(20,21) . Los estudios de meta-análisis muestran que
el orlistat produce una pérdida de peso entre 2,8 a 3,2
kg (8,9,22,23) . Pero sin duda el estudio más interesante que
demuestra la seguridad y eficacia de este fármaco a
largo plazo es el estudio XENDOS (Xenical en la pre-