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558 Dietoterapia, nutrición clínica y metabolismo
INMUNONUTRICIÓN Y CIRUGÍA
DIGESTIVA
Actualmente, el principal objetivo de la nutrición
clínica de alcanzar los requerimientos calóricos, proteicos
y de otros micronutrientes esenciales para prevenir
el catabolismo muscular y la inmunosupresión
se está desplazando hacia obtener los efectos farmacológicos
de nutrientes específicos y modular las funciones
inmunes.
La inmunonutrición consiste en la administración,
vía enteral o parenteral, de cantidades suprafisiológicas
de determinados nutrientes para lograr un efecto
farmacológico sobre los componentes nocivos de la
respuesta a la agresión con la intención de modular en
sentido positivo los factores que afectan de manera
desfavorable a dicha respuesta.
Numerosos estudios clínicos han analizado los
efectos de la inmunonutrición tras la cirugía, el traumatismo
o durante la enfermedad crítica y hay considerable
interés en las fórmulas nutricionales enriquecidas
con arginina, glutamina, ácidos grasos omega-3,
nucleótidos y aminoácidos ramificados, solos o en
combinación.
El principal objetivo de estas fórmulas enriquecidas
es modular de manera clave las respuestas inmune
e inflamatoria y la función intestinal tras la
agresión, contrarrestando la alteración inmune postquirúrgica
que puede, por sí misma, aumentar la
susceptibilidad del enfermo a complicaciones infecciosas.
Las Tablas 39.2 y 39.3 (69-73) muestran los principales
componentes de las fórmulas inmunomoduladoras
y su modo potencial de actuación. Las fórmulas
modificadas mediante la adición de sustratos específicos
como arginina, glutamina, ácidos grasos omega-3
y ribonucleótidos, han demostrado su capacidad
para mejorar la respuesta inmune, modular la
síntesis proteica durante la fase aguda de respuesta a
la agresión y reducir la morbimortalidad. La utilización
de estos nutrientes vía enteral o parenteral es
tema de debate hoy día y desconocemos si debiésemos
emplearlas en el momento de mayor necesidad
nutricional, es decir, cuando la respuesta inflamatoria
alcanza su cenit, o sería preferible emplearlas
cuando se inicia dicha respuesta.
La utilización de estas fórmulas para su uso enteral
en enfermos bien nutridos radica no en el aporte de calorías
y de nitrógeno, sino en la modulación de la respuesta
a los cambios metabólicos inducidos por el estrés
quirúrgico.
Las Guías de la Sociedad Europea de Nutrición Enteral
y Parenteral (6) establecen en relación al tipo de
TABLA 39.2. Acciones principales de los inmunonutrientes.
Modificada de referencias (69-73)
INMUNONUTRIENTE
Omega-3 (EPA, DHA)
Arginina
MECANISMO DE ACCIÓN
Aumenta prostaglandinas de la serie 3 y
leucotrienos de la serie 5, con menor potencial
proinflamatorio.
Inhibe producción de prostaglandinas de
la serie 2 y leucotrienos de la serie 4, que
disminuyen citotosxicidad de macrófagos,
linfocitos y células natural killer (NK).
Disminuye prostaciclina y tromboxano A2
y aumenta la síntesis de tromboxano A3
(antiagregante).
Reduce la producción de citocinas proinflamatorias
(IL-1b, FNT-a, IL-6, IL-8).
Revierte la inmunosupresión.
Estabilizan complejo NFkb.
Efectos antitrombóticos.
Disminuyen adhesividad plaquetaria.
Aumentan función neutrofílica.
Estabilizan membranas.
Favorecen la perfusión microvascular.
Precursor del óxido nítrico.
Aumenta linfocitos T y mejora su función.
Estimula producción de IL-2.
Aumenta la citotoxicidad de células natural
killer.
Precursor de prolina?
Citoprotección en la isquemia-reperfusión.
Secretagogo (GH, IGF-1, glucagón, prolactina,
insulina, somatostatina, ADH, catecolaminas,
polipéptido pancreático).
Mejora función macrofágica tras la agresión.
Mejora resistencia a infección bacteriana.
Favorece la fagocitosis de neutrófilos y la
adhesión de neutrófilos.
Efectos antiproliferativos sobre la íntima
dañada.
Bloquea moléculas de adhesión.
Inhibe la lipoperoxidación.
Favorece proliferación de fibroblastos y
colágeno.
Modula patrones de flujo vascular vía óxido
nítrico.
Relación con la síntesis de poliaminas (división
celular, síntesis ADN y cicatrización).
Hipotensor.
Aumenta perfusión miocárdica.
Aumenta flujo cerebral.
Aminoácidos sulfurados, Aumenta defensas antioxidantes
precursores y otros (glutatión).
compuestos tiólicos Provisión de otros grupos sulfhidrilo para
(metionina, cisteína, mantener defensas antioxidantes.
N-acetil-cisteína,
OTZ-procisteína)
Nucleótidos
Precursores de ARN y ADN.
Mejora función de linfocitos T.
Maduración de linfocitos.