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480 Dietoterapia, nutrición clínica y metabolismo
canismos: a) aumento de la prevalencia de los factores
de riesgo cardiovascular, b) dislipemia por el tratamiento
antirretroviral de alta actividad, c) el efecto
proinflamatorio de los macrófagos infectados y d) la
infección directa de las células musculares lisas de los
vasos sanguíneos que produce una proliferación concéntrica
con mínimos signos inflamatorios, a diferencia
de la aterosclerosis típica (36) . Y las formas en las
que el VIH afecta al sistema cardiovascular son diversas:
enfermedad coronaria, miocardiopatía dilatada,
derrame pericárdico e hipertensión pulmonar, además
del aumento de riesgo cardiovascular en la lipodistrofia
y dislipemia (37) .
Los pacientes con VIH y factores de riesgo cardiovascular
pueden tener mayor riesgo de enfermedad coronaria
por una aterosclerosis acelerada, pero los datos
de prevalencia de síndrome coronario en los pacientes
que están recibiendo HAART son contradictorios (32) .
La exposición a los inhibidores de la proteasa se asocian
con un aumento del riesgo de padecer un infarto
de miocardio, pero la exposición a los inhibidores de
la transcriptasa inversa no nucleósidos no presentan
este mayor riesgo de infarto (38) .
Se ha demostrado que la presencia de placas arterioscleróticas
en carótidas y coronarias y el grosor de
la íntima carotídea es mayor y progresa más rápidamente
en pacientes con infección por VIH, encontrándose
asociación con los factores de riesgo cardiovascular
clásicos y con un nadir de CD4 ≤200/mm 3 ,
implicando a la inmunodeficiencia también en su patogénesis.
Además, se ha visto mayor prevalencia de
placas carotídeas prematuras en pacientes tratados con
inhibidores de la proteasa (32) .
Los pacientes con VIH, sobre todos aquéllos con
redistribución del tejido adiposo, pueden presentar
aumento de los niveles de fibrinógeno, dímero-D y
PAI-1, entre otros parámetros; habiéndose comunicado
que hasta el 73% de los pacientes con VIH tienen
déficit de proteína S. Estas alteraciones se han asociado
al tratamiento con HAART y se han documentado
trombosis venosas y arteriales. Por otra parte un 9%
de los pacientes en tratamiento con HAART desarrollan
trombocitosis, con complicaciones cardiovasculares
en la cuarta parte de los mismos (32) .
Tratamiento de la lipodistrofia y
de las alteraciones metabólicas asociadas
La secreción integrada de hormona del crecimiento
(GH) en los pacientes con lipodistrofia secundaria al
VIH y su tratamiento se encuentra disminuida respecto
a la población sana como consecuencia de un descenso
en la hormona liberadora de la GH (GHRH),
una mala respuesta de GH al GHRH, ocasionada a su
vez por los niveles elevados de ácidos grasos libres, y
un tono somatostatinérgico aumentado (39) . Se ha llegado
incluso a ensayar tratamiento con GHRH, mejorando
la función somatotropa, incrementándose la masa
magra y reduciéndose la adiposidad troncular y visceral
(40) . Por otra parte se ha ensayado el tratamiento con
leptina recombinante a dosis sustitutivas, en pacientes
con infección VIH deficientes en leptina y con lipoatrofia
inducida por HAART, mejorando la sensibilidad
a la insulina, HDL-colesterol y el depósito graso en
tronco (41) .
Se han empleado fármacos que actúan sobre PPARγ,
como la rosiglitazona para intentar revertir la lipodistrofia,
consiguiéndose mejorar la resistencia insulínica,
incrementar los niveles de adiponectina y la grasa
subcutánea en los miembros, así como reducir los niveles
de ácidos grasos libres (42) , pero no se mejoran
otras manifestaciones de la lipodistrofia (43) . La metformina
logra resultados similares en cuanto a la mejoría
de la resistencia insulínica y el riesgo cardiovascular
(44) y mejora la dislipemia y la lipodistrofia (45) .
La estrategia hipolipemiante incluye a los inhibidores
de la hidroximetilglutaril coenzima A reductasa
(estatinas), resinas, niacina y fibratos; la hipertrigliceridemia
se trata mejor con gemfibrozilo y clofibrato,
mientras que las estatinas son de elección como hipocolesterolemiantes,
para la disminución de LDL. Hay
inhibidores de la proteasa que aumentan la biodisponibilidad
de algunas estatinas, por lo que es importante
seleccionar éstas adecuadamente para reducir la incidencia
de efectos adversos (23) .
Por el momento, la mejor forma de actuar ante la lipodistrofia
es previniéndola seleccionando los fármacos
antirretrovirales menos tóxicos, ya que ninguna
otra medida resuelve por completo sus manifestaciones.
Caquexia
La caquexia asociada al SIDA se define como una
pérdida involuntaria de peso respecto al habitual superior
al 10% en un periodo de tiempo de seis meses,
hasta aquí como la malnutrición, pero acompañada de
diarrea o fiebre y debilidad durante más de 30 días y
sin una causa conocida (46) ; su incidencia no ha variado
a pesar de la introducción de la terapia antirretroviral
de alta efectividad y de la disminución de infecciones
oportunistas (47) , por lo que parece estar relacionada directamente
con la infección por el VIH y no con otros
factores.