Dietoterapia, nutricion clinica y metabolismo_booksmedicos.org.pdf

CAPÍTULO 10. Tratamiento nutricional de los trastornos del comportamiento alimentario 155
miento gástrico y disminuir la sensación de saciedad.
También suelen utilizarse los inhibidores de la bomba
de protones en pacientes con esofagitis y reflujo gastroesofágico.
Son recomendables los suplementos de calcio y vitamina
D, así como los polivitamínicos que incluyan
suplementos de zinc.
Soporte nutricional artificial
En la mayoría de los pacientes el soporte nutricional
se realizará con dieta oral a la que añadiremos suplementos
de nutrición enteral por boca a medida que
el paciente lo requiera. Suelen utilizarse dietas completas
poliméricas, generalmente con densidad calórica
de 1,5 Kcal/ml.
La nutrición artificial estará indicada en aquellos
pacientes con malnutrición severa que presenten una
negativa a ingerir alimentos por boca. En nuestra experiencia,
esto no suele ser frecuente en este grupo de
pacientes, pues aunque en ocasiones la ingesta era
muy baja en su domicilio antes del ingreso, la presión
de la hospitalización facilita la colaboración del paciente
permitiendo una alimentación progresiva por
vía oral.
La nutrición enteral es la forma de nutrición artificial
preferida en este tipo de pacientes (52) . Consiste en
la administración de nutrientes directamente en el tubo
digestivo (directamente por boca o a través de una
sonda o estoma).
La nutrición enteral puede mejorar el estado nutricional
de los pacientes con AN, si bien también se asocia
a ciertas complicaciones (mecánicas, infecciosas,
gastrointestinales, metabólicas) (53) . Además los pacientes
con AN tienden a rechazar este tipo de tratamiento,
considerándolo como una agresión e incrementa su
sensación de falta de control sobre la alimentación. La
relación médico-enfermo suele deteriorarse inicialmente
y el paciente suele disminuir su ingesta oral
drásticamente, por lo que es muy importante hacerle
entender que con la nutrición enteral sólo se busca una
mejoría de su estado nutricional y que se suspenderá en
cuanto la ingesta oral sea suficiente. Son frecuentes las
manipulaciones de la dieta y de la sonda, por lo que los
pacientes deberían estar supervisados. Suelen utilizarse
dietas poliméricas, sin lactosa y con fibra, ya que servirá
para mejorar el estreñimiento. Se iniciará a un ritmo
lento para optimizar su tolerancia. La administración
con bomba de infusión permite un mejor control y dificulta
la manipulación de la dieta.
La nutrición parenteral consiste en la administración
de nutrientes por vía venosa, generalmente a través
de catéteres insertados en venas centrales de alto
flujo. Este tipo de soporte nutricional se utilizará únicamente
en aquellos pacientes con desnutrición grave
en los que esté contraindicada la vía digestiva (hemorragia
digestiva, obstrucción intestinal, perforación intestinal,
íleo paralítico, etc.) (54) . La nutrición parenteral
puede presentar complicaciones que se clasifican en
mecánicas (neumotórax, etc.), infecciosas y metabólicas
que suelen ser más graves que las de la nutrición
enteral. Especialmente con este tipo de soporte nutricional
habrá que prevenir la aparición de un síndrome
de realimentación, por lo que utilizaremos fórmulas
con poco volumen, con las calorías ajustadas a su peso
actual (comenzar por 18-20 kcal/Kg/día) con reparto
entre carbohidratos y grasas (50-60:50-40), con aporte
de 1,5 g/Kg/día de proteínas, vigilando estrechamente
los niveles plasmáticos de K, P y Mg.
Tratamiento psicoterápico
y con psicofármacos
En la Tabla 10.5 se resumen los grados de recomendación
del tratamiento psicoterápico y con psicofármacos
en los pacientes con TCA (55) .
TABLA 10.5. Grados de recomendación en el tratamiento
de los TCA (tomado de referencia 55 )
RECOMENDACIÓN CLÍNICA
• La psicoterapia cognitivo conductual o
interpersonal debería ofrecerse a los
pacientes con bulimia nerviosa y en
el trastorno por atracón.
• Se podría utilizar un programa
de autoayuda como primer paso
en el tratamiento de la bulimia nerviosa y
en el trastorno por atracón.
• La mayoría de pacientes con anorexia
nerviosa deberían ser tratados
ambulatoriamente en centros terciarios
por un equipo multidisciplinario.
• Los antidepresivos pueden utilizarse como
tratamiento primario o en combinación
con psicoterapia en pacientes con
bulimia nerviosa.
Anorexia nerviosa
GRADO DE
RECOMENDACIÓN
La psicoterapia puede ser útil en aquellos pacientes
con AN una vez haya sido corregida la desnutrición
aunque no se ha demostrado la superioridad de un tipo
específico de psicoterapia (40,56,57) . Se han utilizado di-
A
B
C
D