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552 Dietoterapia, nutrición clínica y metabolismo
acumulada específica de la enfermedad (tiempo hasta
el fallecimiento) y la supervivencia sin enfermedad
(tiempo hasta la recaída) de todos los pacientes a cinco
años de seguimiento fue del 55% y del 65%, respectivamente.
Los enfermos con translocación bacteriana
confirmada tuvieron peores supervivencia
específica de la enfermedad y supervivencia sin enfermedad
que los que no tenían. Utilizando el análisis de
regresión multivariante de Cox, la translocación bacteriana
fue un factor predictivo de la supervivencia específica
de la enfermedad y de la supervivencia sin enfermedad,
independientemente de otros indicadores
patológicos del pronóstico (15) .
Efectos de la nutrición artificial en
relación con la traslocación bacteriana
La mayoría de los autores recomiendan el uso de
nutrición enteral total en oposición a la parenteral total,
asumiendo que ésta última se asocia con atrofia de
la mucosa y aumento de la permeabilidad intestinal
como expresión del daño de la barrera intestinal.
Hay que tener en cuenta que (16) :
— La traslocación bacteriana ocurre en humanos,
más rápidamente si la función barrera intestinal
está alterada y se asocia con un aumento de la
incidencia de sepsis. Esta asociación apoyaría la
hipótesis del origen intestinal de la sepsis. Sin
embargo, es probable que la traslocación bacteriana
ocurra también en sujetos sanos, aunque
no sea significativa salvo que exista un estado
de inmunosupresión.
— Hay mayor morbilidad séptica en enfermos que
reciben nutrición parenteral total. La parenteral
total se asocia con una marcada reducción en el
tejido linfoide asociado al intestino y en la IgA
secretora intraluminal en modelos experimentales
en animales. Aunque es difícil de estudiar en
el ser humano, hay evidencias que apoyan la
presencia de una comunicación inmunológica
entre el tubo digestivo y la mucosa respiratoria
a través de una vía común de inmunidad.
Aproximadamente del 50 al 60% de la inmunidad
total del organismo reside en las mucosas
de las vías respiratorias superiores e inferiores,
intestino delgado y colon, donde la interacción
entre linfocitos T y B permite la producción de
IgA. El componente secretorio de esta inmunoglobulina
se une a antígenos bacterianos y vi rales
específicos impidiendo su adhesión a las
mucosas y el desencadenamiento de toda la cascada
inmune (10) . Mantener el sistema inmune
mucoso intestinal (del que el tejido linfoide intestinal
forma parte) y respiratorio es uno de los
mecanismos por los que la nutrición enteral total
reduce, en comparación con la parenteral, las
complicaciones infecciosas respiratorias tras la
agresión quirúrgica.
— La ausencia de nutrientes en la luz, por ejemplo,
durante el ayuno, desnutrición o con la parenteral
total, condiciona un pronóstico negativo de
los enfermos, posiblemente como resultado de
la atrofia de la mucosa y disminución de la función
barrera intestinal. Sin embargo, no hay evidencia
de que ese sea el caso en humanos.
El atribuir la sepsis única y exclusivamente a la
atrofia intestinal y traslocación bacteriana generadas
por la nutrición parenteral total está en
discusión. La mayoría de los estudios que así lo
proponen están basados en modelos experimentales
animales. En ellos, no hay duda de que la
parenteral total produce una atrofia intestinal.
Pero ésta no se ha demostrado en seres humanos
a menos que el intestino esté privado de nutrientes
durante meses.
En definitiva:
— No existe evidencia de que la traslocación bacteriana
se reduzca por el uso de nutrición enteral
total o aumente en enfermos que reciben parenteral
total.
— No disponemos de evidencia que confirme que
la nutrición parenteral a corto plazo (de 10 a 21
días) se asocie con atrofia de las vellosidades
intestinales o con cambios significativos de la
permeabilidad intestinal o para apoyar el hecho
de que alteraciones en la función barrera, evaluadas
como cambios en la arquitectura mucosa
o como alteraciones en la permeabilidad intestinal,
predispongan a un aumento de la prevalencia
de traslocación bacteriana en humanos (17,18) .
— El ayuno o la desnutrición por sí mismos no inducen
traslocación bacteriana.
— Las alteraciones en la arquitectura mucosa o en
la permeabilidad intestinal sugieren cambios en
la función barrera, pero no necesariamente indican
aumento en la prevalencia de traslocación
bacteriana. Con excepción del traumatismo, no
disponemos de evidencia sólida en cuanto a que
la morbilidad séptica aumente en enfermos que
reciben nutrición parenteral total frente a enteral
total.
— La parenteral total se ha asociado con una reducción
en el tamaño y eficacia del tejido linfoi-