Dietoterapia, nutricion clinica y metabolismo_booksmedicos.org.pdf

700 Dietoterapia, nutrición clínica y metabolismo
Otro trabajo con una pauta preoperatoria más prolongada
(7 días) (27) demostró una menor incidencia
de infecciones en el grupo de los bien nutridos (9% vs.
20%) y también en los malnutridos (14% vs. 40%).
Nutrición enteral postoperatoria
El primer trabajo realizado en este grupo de pacientes
fue realizado por Daly et al. (28) , donde se demuestra
una menor incidencia de infecciones y de estancia
hospitalaria, sin diferencias en la mortalidad. El problema
de este trabajo es la utilización de dos fórmulas
no isonitrogenadas. Posteriormente el mismo grupo (29) ,
diseña un estudio con fórmulas isonitrogenadas, detectando
una menor tasa de infecciones y complicaciones
de la herida en el grupo con inmunonutrición.
Otro trabajo ha evaluado estas fórmulas utilizando
tres ramas de intervención, permitiendo además de
comparar una fórmula inmunomoduladora frente a una
enteral estándar, la utilización de una fórmula parenteral
(30-31) . Este trabajo ha sido realizado en 60 pacientes
intervenidos de neoplasia de estómago o páncreas, detectándose
menos infecciones si se compara la fórmula
inmunomoduladora frente a nutrición parenteral, pero
no encuentra diferencias significativas entre las dos
fórmulas enterales. El mismo diseño repetido por
Schilling et al. (31) , en 41 pacientes intervenidos de neoplasia
de colon, encontró menos complicaciones infecciosas,
sin alcanzar la significación estadística.
Senkal et al. (32) comparó la fórmula inmunomoduladora
con una dieta estándar isocalórica e isonitrogenada.
No encontró diferencias significativas en la incidencia
de complicaciones totales (22% vs. 32%), sí
que existieron diferencias significativas en las complicaciones
infecciosas y de la herida (6% vs. 17%), con
una disminución de la estancia hospitalaria en tres días.
Nuestro grupo (33) ha demostrado en pacientes con
tumores de cabeza y cuello, comparando una fórmula
enriquecida en arginina frente a una fórmula hiperproteica,
una disminución de las fístulas de la herida quirúrgica
(22%). Estos resultados han sido repetidos utilizando
la misma fórmula pero alcanzado hasta 17
gramos al día de arginina con una buena tolerancia (34-
35) . Snyderman (36) también ha demostrado beneficios
de la utilización de fórmulas inmunomoduladoras en
los pacientes con tumores de cabeza y cuello.
Curiosamente, el trabajo realizado por un grupo italiano
(37) mostró beneficios en las complicaciones infecciosas
y la estancia hospitalaria tanto en los pacientes
que recibieron una pauta preoperatoria como en los
que recibieron preoperatoria y postoperatoria.
El único trabajo que no ha conseguido demostrar
beneficios (38) , comparó una fórmula inmunomoduladora
por yeyunostomía frente a dieta oral y fluidoterapia
(sin nutrición enteral), siendo el único que no encuentra
diferencias en la incidencia de complicaciones de
ningún tipo, con una incidencia de complicaciones infecciosas
de 17% con la fórmula inunomoduladora
frente al 19% con dieta oral. Un grave problema de diseño
en este trabajo es la presencia de pacientes bien
nutridos.
En general, parece ser que el efecto beneficioso sobre
la inmunidad se puede observar tanto en los pacientes
bien nutridos como malnutridos, pero en estos
últimos aparecen con más frecuencia las infecciones y
su utilización sería más rentable económicamente. El
último metanálisis publicado muestra cómo la suplementación
perioperatoria con fórmulas inmunomoduladoras
(39) en cirugía digestiva muestra beneficios en la
tasa de infecciones, en la estancia hospitalaria y en diferentes
marcadores inmunológicos.
En resumen, la nutrición enteral inmunomoduladora
en los pacientes quirúrgicos por neoplasia produce
una menor tasa de infecciones tardías, aunque no parece
tener efectos sobre la mortalidad. Se debería
recomendar la inmunonutrición enteral, en el pre y
postoperatorio, en los que ya presentan malnutrición
preoperatoria.
FUTUROS INMUNONUTRIENTES
Todavía quedan algunos interrogantes por resolver,
como la vía de administración y la duración de la administración
de la fórmula inmunomoduladora. En
cuanto a la vía de administración, si podemos utilizar
la vía enteral, esta es la de elección. En cuanto al tiempo
necesario de administración, se recomienda un
mínimo de cinco días y un máximo de diez días con
un volumen de 1.200-1.500 cc 3 , aunque estas recomendaciones
pueden variar en función de la patología
que ha indicado el soporte nutricional así como de la
evolución clínica del paciente. No obstante, la gran variabilidad
en la respuesta a la inmunonutrición puede
ser explicada no solo por las variables previamente citadas,
sino también por el componente genético de
cada paciente. De este modo diferentes polimorfismos
genético que codifican citoquinas o regulan diferentes
componentes de la respuesta inflamatoria pueden modular
geneticamente la respuesta clínica (40) .
Por otra parte, existen una gran cantidad de inmunonutrientes
que están siendo investigados para evaluar
sus efectos. Por ejemplo, un ensayo clínico ha
evaluado el efecto de la ornitina alfa-cetoglutarato enteral
en paciente quemados (20-50% de la superficie