Dietoterapia, nutricion clinica y metabolismo_booksmedicos.org.pdf

586 Dietoterapia, nutrición clínica y metabolismo
TABLA 41.3. Efectos beneficiosos de glutamina en
pacientes sometidos a trasplante de células
hematopoyéticas
EFECTO
Disminuye el catabolismo
proteico.
Aumenta la retención de
nitrógeno.
Aumenta la resistencia a la
colonización de
microorganismos en el huésped.
Aumenta la respuesta
inmunológica.
Potencia la barrera intestinal en
la defensa inmunológica.
Disminuye el efecto tóxico de la
quimio y radioterapia sobre la
mucosa digestiva.
Disminuye el estado oxidativo.
CONSECUENCIA CLÍNICA
Balance nitrogenado
equilibrado.
Menor riesgo de
infección.
Disminución de la
mucositis.
Menor incidencia de
enfermedad venoclusiva.
Requerimientos de hidratos de carbono
En relación a los requerimientos de hidratos de carbono,
no existen recomendaciones especiales para los
pacientes sometidos a trasplante de células hematopoyéticas.
En general se debe aportar un mínimo 2 g/kg
de glucosa para proveer la cantidad necesaria de este
sustrato energético al cerebro y otros tejidos dependientes
metabólicamente de la glucosa xv . Se recomienda
administrar un 50-60 % del valor calórico total en
forma de hidratos de carbono.
La administración excesiva de glucosa vía parenteral
puede originar hiperglucemia, esteatosis y disfunción
hepática por aumento de la lipogénesis, aumento
del cociente respiratorio y de la producción de CO 2 y
aumento de la secreción de insulina con el consiguiente
efecto antinatriurético con retención de agua y
sal (16) .
Además, hay que tener en cuenta que el paciente
sometido al trasplante puede ser previamente diabético
o presentar hiperglucemia secundaria al tratamiento
con esteroides o a la presencia de infección. El aporte
excesivo de carbohidratos, no sólo presenta mayor
riesgo de sobrealimentación, sino que además dificulta
el control metabólico, con el consiguiente aumento
del riesgo de infección (17) y de mortalidad (18) . En los
pacientes con hiperglucemia se puede disminuir el
aporte de hidratos de carbono, y, si es necesario, añadir
insulina al tratamiento.
Requerimientos de lípidos
Las recomendaciones de lípidos para el paciente sometido
a trasplante hematológico son similares a las
establecidas para cualquier individuo con estrés metabólico.
Se recomienda no exceder el aporte de 1-1,5
g/kg/día. Esto supone aproximadamente un 3-40 % de
las calorías en forma de grasa.
La administración de soluciones lípidicas a pacientes
sometidos a trasplante de células hematológicas es
beneficioso. Los ácidos grasos esenciales pueden modificar
la respuesta inmunológica, por alterar la síntesis
de prostaglandinas y leucotrienos. Muscaritoli et
al (19) han demostrado que el aporte de lípidos en NPT
disminuye la incidencia de EICH en el trasplante alogénico.
El mecanismo no se conoce del todo bien. Los
autores especulan que la administración de ácidos grasos
omega-6, aumenta la disponibilidad de ácido araquidónico
y su metabolito la PG E 2 . Esto disminuiría
la producción de IL 1 y de TNF por el macrófago, la
expresión del complejo mayor de histocompatibilidad
y la producción de IL 2 de los linfocitos periféricos, y
aumentaría la actividad T supresora.
La administración de soluciones lipídicas de LCT y
mezclas físicas de MCT/LCT vía intravenosa son bien
toleradas por los pacientes sometidos a trasplante hematológico.
Hasta la fecha no se ha demostrado que
las nuevas soluciones lipídicas enriquecidas con ácido
oleico, aceites de pescado o mezclas químicas de
MCT/LCT presenten ventajas clínicas frente a la utilización
de las soluciones lipídicas clásicas en este tipo
de pacientes.
Requerimientos de agua
y micronutrientes
No existe evidencia en la literatura que las necesidades
de agua, electrolitos, minerales y vitaminas de
los pacientes sometidos a trasplante de células hematopoyéticas
sea diferente. En general se debe aportar
las cantidades habitualmente recomendadas.
Es importante señalar que en este tipo de pacientes
es necesario monitorizar el balance hídrico y electrolítico
de forma estricta, ajustando el volumen de fluidos
aportados. Esto es especialmente importante si
aparecen complicaciones secundarias al trasplante.
Así, en presencia de EICH se deben reponer las pérdidas,
inducidas por la diarrea. En la enfermedad venoclusiva
hepática se debe restringir el aporte de
agua y sal.