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CAPÍTULO 56. Indicaciones y uso de la nutrición parenteral en pediatría 751
— De abordaje periférico (epicutáneos, drums).
— Percutáneos: yugular, femoral, subclavia.
3. CVC de larga duración (permanentes):
— Catéteres tunelizados (tipo Hickman〉).
— Reservorios subcutáneos.
4. Catéteres umbilicales (neonatos).
Como las soluciones de NP son soluciones hiperosmolares,
es aconsejable que su administración se realice
a través de un CVC. La NP periférica se usa excepcionalmente
hasta conseguir un CVC o en neonatos
como complemento a una NE insuficiente. En todo catéter
de implantación central, es absolutamente necesario
realizar control radiográfico para localizar la
punta del catéter y descartar la aparición de alguna
complicación durante la inserción. El extremo distal
del catéter debe estar situado en la vena cava superior,
en la proximidad de la aurícula derecha.
Los catéteres venosos percutáneos se usan en situaciones
agudas, para NP de corta duración. En caso de
que se prevea que la NP va a ser prolongada, lo ideal
es disponer de un catéter permanente.
MATERIAL PARA LA ADMINISTRACIÓN DE NP
La infusión se realizará siempre mediante bombas
de infusión. Se precisan contenedores que son bolsas
hechas de polímeros plásticos de etilvinilacetato (EVA)
o con otras capas protectoras, sobre todo bolsas multicapa,
que impiden el paso del oxígeno y, por tanto,
disminuyen las posibilidades de oxidación. Las bolsas
generalmente van recubiertas de un material que las
protege de la luz con el fin de evitar los fenómenos de
degración y de peroxidación por la sobreexposición de
los lípidos y vitaminas a la luz (27) . Los sistemas de infusión
o nutrilíneas utilizan PVC (cloruro de polivinilo)
como material, y no deberían contener di (2-etilhexil)
ftalato (DEHP) (28) . Se recomienda el uso de
sistemas opacos en vez de los transparentes habituales
para evitar la peroxidación lipídica. Puede ser interesante
la utilización de filtros que previenen la entrada
de aire en el sistema venoso al tiempo que retienen
partículas y bacterias (29,30) . Se utilizarán filtros de 0,22
μ para las soluciones sin lípidos y de 1,2 para las mezclas
ternarias.
MÉTODOS DE INFUSIÓN
Aunque en muchos lugares todavía continúan utilizándose
soluciones binarias (AA + glucosa por una
parte y lípidos por otra), la tendencia es a utilizar soluciones
ternarias siempre que sea posible. Por el riesgo
que supone la mezcla de heparina, lípidos y calcio en
la misma solución no utilizamos heparina de forma rutinaria
en nuestras soluciones de NP. En la mayoría de
ocasiones las soluciones individualizadas continúan
siendo la norma en pediatría, pues permiten un ajuste
fino de los aportes (31) . Sin embargo, en pacientes mayores
o en lugares donde no haya un farmacéutico disponible
puede ser útil tener soluciones estandarizadas
para niños (32) .
Habitualmente la NP en niños se administra de forma
continua a lo largo de 24 horas. Este método es
aplicable tanto cuando se usan mezclas ternarias como
cuando los lípidos se administran separadamente. En
determinadas situaciones puede ser interesante la administración
cíclica de la NP. Esta forma de infusión
facilita la movilización de grasas produciendo menor
infiltración grasa hepática y menor déficit de ácidos
grasos esenciales (33) . Además permite al paciente verse
libre de fluidoterapia endovenosa durante un periodo
de tiempo (6 a 12 horas) facilitando su actividad. En la
práctica clínica utilizamos este método de infusión en
el paciente con NP de larga duración y/o domiciliaria
y en aquellos con afectación hepática importante asociada
al uso de NP.
Muchos de los pacientes que reciben NP reciben
además otras medicaciones intravenosas; esto plantea,
con frecuencia, preguntas acerca de la estabilidad de
estos fármacos con las soluciones de NP, sobre todo en
aquellas situaciones en que no se dispone de múltiples
vías o de catéteres de varias luces. Para obtener una información
actualizada sobre el tema se recomienda recurrir
al Handbook of injectable drugs (34) . Siempre que
sea posible es recomendable utilizar una vía o una de
las luces del catéter exclusivamente para NP. Cuando
esto no sea posible, la administración de fármacos
debe hacerse en Y. Sólo excepcionalmente algunos fármacos
pueden incluirse en la bolsa de NP.
MONITORIZACIÓN
La monitorización de la NP pasa por una valoración
inicial completa antes de su inicio, en la que se incluirán
tanto la propia indicación de la NP, el estado nutricional
del niño, el tipo de acceso venoso y una serie de
controles analíticos que se detallan en la Tabla 56.9.
Las complicaciones de la nutrición parenteral pueden
minimizarse cuando se hace una indicación adecuada,
se elige una mezcla de nutrientes equilibrada y se vi gila
estrechamente la respuesta del paciente. La frecuencia
con la que es preciso obtener determinaciones analíticas
en el seguimiento dependerá tanto de la situación clíni-